Associazione per la perdita di peso corporeo preoperatorio e perdita di peso con rischio di morte dopo un intervento di chirurgia bariatrica

Introduzione

L’obesità è un’epidemia in aumento negli Stati Uniti e in tutto il mondo. L’obesità è associata ad un aumento della mortalità per cause naturali, e più di 300.000 morti all’anno negli Stati Uniti sono attribuite all’obesità.^1,2 Oltre alle conseguenze dell’obesità sulla salute, i costi medici diretti legati all’obesità degli adulti negli Stati Uniti sono stati stimati a più di 315 miliardi di dollari all’anno.³ La chirurgia bariatrica ha dimostrato di essere il trattamento più efficace e duraturo per l’obesità clinicamente patologica (cioè l’indice di massa corporea [IMC; calcolato come peso in chilogrammi diviso per l’altezza in metri quadrati] ≥35,0 con comorbilità), che è difficile da invertire attraverso approcci tradizionali come l’intervento sullo stile di vita.⁴ C’è stata un’incertezza e un dibattito di lunga data sul valore della perdita di peso preoperatorio come requisito per la chirurgia bariatrica. La percezione dei requisiti di perdita di peso preoperatoria varia tra i pazienti, i medici, gli ospedali e i pagatori di assicurazione sanitaria. La guida di riferimento clinica corrente dalla società americana per la chirurgia metabolica e bariatrica non suggerisce la perdita di peso preoperatoria a causa di una mancanza di supporto scientifico per quanto riguarda i relativi benefici.⁵ Chiaramente, c’è una necessità urgente e critica di chiarire la potenziale influenza della perdita di peso preoperatoria sui risultati postoperatori dopo la chirurgia bariatrica.

Uno degli indicatori principali per gli esiti chirurgici è la mortalità a 30 giorni dopo l’intervento. Mentre è importante mirare a ridurre il tasso di mortalità a 0 per qualsiasi procedura chirurgica, questo è particolarmente importante per la chirurgia bariatrica, perché la maggior parte degli interventi bariatrici sono volontari e non ci si aspetta che i pazienti muoiano a breve termine se l’intervento non viene eseguito. Diversi studi precedenti hanno esaminato l’associazione della perdita di peso preoperatoria con la perdita di peso postoperatoria e hanno dato risultati incoerenti.^6,7,8 Finora, l’associazione della perdita di peso preoperatoria con la mortalità a 30 giorni dopo la chirurgia bariatrica non è ancora chiara.⁹ Gli studi precedenti relativi ai risultati della chirurgia bariatrica hanno di solito dimensioni limitate del campione o tipi di procedure limitate, che hanno compromesso la loro capacità di rilevare un’associazione con un risultato raro, come la morte.^9,10 Pertanto, abbiamo mirato ad esaminare le associazioni di IMC preoperatorio e perdita di peso con una mortalità di 30 giorni a seguito di chirurgia bariatrica, utilizzando una grande banca dati di circa 500.000 pazienti che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica negli Stati Uniti e in Canada.

Metodi

Studiare la popolazione

Abbiamo utilizzato i dati del programma di accreditamento e di miglioramento della qualità della chirurgia bariatrica e metabolica (MBSAQIP) del programma di accreditamento e di miglioramento della qualità dei partecipanti (MBSAQIP) dal 2015 al 2017.¹¹ Il PUF include dati raccolti in prospettiva da 832 centri partecipanti tra il 1° gennaio 2015 e il 31 dicembre 2017 negli Stati Uniti e in Canada. Questi dati sono estratti dalle cartelle cliniche da revisori clinici certificati per la chirurgia metabolica e bariatrica che si sottopongono a corsi di formazione specifici per la banca dati e devono superare un esame di certificazione annuale. Vengono raccolte variabili preoperatorie e demografiche, comorbidità, informazioni sulla procedura e risultati a 30 giorni. L’integrità dei dati è garantita da un processo di audit che richiede un tasso di disaccordo inferiore al 5%. L’MBSAQIP copre oltre il 90% di tutti i programmi di chirurgia bariatrica negli Stati Uniti e in Canada.¹¹ Il PUF dal 2015 al 2017 comprende 555-239 casi eseguiti in tutti gli istituti partecipanti al MBSAQIP durante tale periodo.^12,13,14,15 Il comitato di revisione istituzionale dell’Università dell’Iowa ha stabilito che questa analisi è esente da revisione e consenso informato dato l’uso di dati deidentificati. Il presente studio è stato eseguito e riportato in conformità con la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per gli studi di coorte.

Per questa analisi, abbiamo inizialmente identificato 505 287 pazienti di età pari o superiore ai 18 anni con informazioni complete sulla misurazione del peso preoperatorio e sullo stato vitale a 30 giorni. Abbiamo escluso 22 277 pazienti (4,4%) il cui IMC preoperatorio più alto registrato è stato inferiore a 35,0 e 2935 partecipanti (0,6%) con aumento di peso prima dell’intervento, con il risultato di 480 075 pazienti (95,0%) nella nostra analisi.

Valutazione dell’esposizione

Il peso preoperatorio più alto registrato del paziente è stato misurato al centro bariatrico entro 1 anno prima dell’operazione principale. Il peso preoperatorio più vicino al giorno dell’intervento chirurgico è stato definito come il peso più recente documentato nella cartella clinica entro 30 giorni prima dell’intervento principale o nel momento in cui il paziente era considerato candidato all’intervento. L’altezza era l’altezza più recente del paziente documentata nella cartella clinica nei 30 giorni precedenti l’operazione principale o nel momento in cui il paziente era considerato candidato all’intervento chirurgico. La perdita di peso (in libbre) è stata definita come la differenza tra il peso preoperatorio più alto registrato e il peso preoperatorio più vicino all’intervento. La riduzione dell’IMC era la differenza tra l’IMC preoperatorio più alto registrato e l’IMC preoperatorio più vicino al giorno dell’intervento.

Valutazione dell’esito

Il risultato è stato il decesso entro 30 giorni dalla chirurgia bariatrica. Queste informazioni sono state recuperate dalla segnalazione della mortalità fino al trentesimo giorno dopo l’intervento in tutte le istituzioni partecipanti all’MBSAQIP.

Valutazioni covariate

Sono stati raccolti dati demografici per tutti i pazienti, inclusi età, sesso e razza/etnicità. La razza/etnicità del paziente è stata classificata come non ispanica bianca, non ispanica nera, ispanica e di altro tipo. I pazienti sono stati classificati come fumatori di tabacco o non fumatori in base alle informazioni sul fumo di sigarette in qualsiasi momento nei 12 mesi precedenti l’intervento chirurgico. Le comorbidità del paziente comprendevano diabete, ipertensione, iperlipidemia, apnea ostruttiva del sonno, malattia polmonare ostruttiva cronica, precedente intervento coronarico percutaneo o angioplastica coronarica trasluminale percutanea, precedente intervento di cardiochirurgia cardiaca maggiore, insufficienza renale, dialisi, o che richiedeva la dialisi 2 settimane prima dell’intervento principale, trombosi venosa profonda che richiedeva una terapia, presenza di filtro vena cava inferiore e anticoagulazione terapeutica. Il numero di comorbidità è stato ulteriormente classificato come 0, 1 o 2 o più.

Analisi statistica

I confronti delle covariate tra i diversi gruppi sono stati effettuati utilizzando l’analisi della varianza per le variabili continue e i test χ 2 per le variabili categoriali. Sono state create categorie fittizie per i valori mancanti. Abbiamo usato la regressione logistica multivariabile per stimare i rapporti di probabilità (OR) e il 95% di IC per la mortalità a 30 giorni associata a BMI preoperatorio e perdita di peso preoperatoria o riduzione di BMI. Abbiamo adattato 3 diversi modelli aggiustati. Il modello 1 è stato adattato per età, sesso e razza/etnicità. Il modello 2 è stato adattato per le covariate incluse nel modello 1 più l’operazione principale di terminologia procedurale corrente, la storia di chirurgia bariatrica, se la procedura era una revisione o una conversione, e se il paziente ha subito un intervento chirurgico di emergenza durante il ricovero in ospedale. Il modello 3 è stato adeguato per le covariate incluse nel modello 2 più lo stato di fumo preoperatorio e le comorbilità. Per l’analisi della perdita di peso preoperatoria o della riduzione dell’IMC con rischio di mortalità, nel modello è stato regolato anche il più alto IMC preoperatorio registrato. I test per le tendenze lineari sono stati condotti su tutte le categorie di IMC preoperatorio o di perdita di peso, assegnando il valore mediano per ogni categoria e adattando questa variabile continua nei modelli.

Abbiamo eseguito analisi di sensibilità escludendo i pazienti che hanno avuto precedenti interventi di chirurgia bariatrica, chirurgia bariatrica di revisione o chirurgia d’emergenza e limitando l’analisi a 2 tipi bariatrici principali (cioè, bypass gastrico Roux-en-Y e manicotto). L’analisi dei dati è stata effettuata da dicembre 2018 a novembre 2019, utilizzando le procedure di indagine del software statistico SAS versione 9.4 (SAS Institute). P</05 è stata considerata statisticamente significativa e tutti i test sono stati effettuati a 2 code.

Risultati

Abbiamo incluso 480-075 pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica con un’età media (SD) di 45,1 (12,0) anni (range, 18-80 anni), di cui 383-265 (79,8%) donne. Un totale di 511 (0,1%) decessi si sono verificati durante l’intervento o entro 30 giorni dalla chirurgia bariatrica. La percentuale media di riduzione del peso corporeo prima dell’intervento è stata del 4,0% (SD, 4,4%; range, 0%-70,2%). Rispetto ai pazienti senza perdita di peso prima dell’intervento chirurgico, i pazienti con una perdita di peso maggiore (cioè, ≥10%) prima della chirurgia bariatrica erano leggermente più anziani (età media [SD], 44,7 [11,9] anni contro 47,1 [11,9] anni; P001) e più probabilmente di sesso maschile (15.519 [18,0%] vs 8984 [25,4%]; P<.001) e non ispanico bianco (46.995 [54,6%] vs 25.017 [70,6%]; P<.001) (Tabella 1). Rispetto ai pazienti senza perdita di peso prima dell’intervento chirurgico, i pazienti con una perdita di peso maggiore avevano più probabilità di essere sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (18-951 [22,0%] vs 10-665 [30,1%]; P<-.001). Rispetto ai pazienti senza perdita di peso prima dell’intervento chirurgico, quelli con una perdita di peso maggiore avevano un IMC preoperatorio più alto registrato (media [SD], 45,9 [7,9] vs 51,0 [10,3]; P<<<.001]) e un IMC preoperatorio più basso più vicino al giorno dell’intervento (media [SD], 45,9 [7,9] vs 43,4 [8].7]; P<<.001), ed è meno probabile che abbiano fumato tabacco nell’ultimo anno (8006 [9,3%] vs 2358 [6,7%]; P<<.001) e più probabilmente hanno 2 o più condizioni di comorbilità al basale (30 558 [35,5%] vs 17 541 [49,5%]; P&thinsp;P<<.001).

Tabella 1.Caratteristiche demografiche secondo la percentuale di perdita di peso prima della chirurgia bariatrica

Caratteristica	N. (%)					ValoreP
	Campione intero (N=480-075)	Perdita di peso, %.
		0 (n = 86 063)	>0 a <5,0 (n=240-242)	5.0-9.9 (n = 118 142)	≥10.0 (n = 35 446)
Età, media (SD), y	45.1 (12.0)	44.7 (11.9)	44.7 (11.9)	46.0 (12.0)	47.1 (11.9)	<.001
Uomini	96 810 (20.2)	15 519 (18.0)	44 819 (18.6)	27 488 (23.3)	8984 (25.4)	<.001
Razza/etnicità
Bianco non ispanico	292 294 (60.9)	46 995 (54.6)	141 845 (59.0)	78 437 (66.4)	25 017 (70.6)	<.001
Nero non ispanico	77 191 (16.1)	15 465 (18.0)	41 852 (17.4)	16 256 (13.8)	3618 (10.2)
Ispanico	55 985 (11.7)	11 063 (12.9)	29 627 (12.3)	11 867 (10.0)	3428 (9.7)
Altro	11 660 (2.4)	2052 (2.4)	6148 (2.6)	2729 (2.3)	731 (2.1)
Manca	42 945 (9.0)	10 488 (12.2)	20 952 (8.7)	8853 (7.5)	2652 (7.5)
Operazione principaleCPT
Manicotto	305 332 (63.6)	52 798 (61.4)	155 620 (64.8)	76 782 (65.0)	20 132 (56.8)	<.001
Laparoscopico o aperto RYGB	126 362 (26.3)	18 951 (22.0)	62 388 (26.0)	34 358 (29.1)	10 665 (30.1)
Banda	25 831 (5.4)	9152 (10.6)	12 579 (5.2)	3109 (2.6)	991 (2.8)
Altro	22 550 (4.7)	5162 (6.0)	9837 (4.1)	3893 (3.3)	3658 (10.3)
Chirurgia d’urgenza	1908 (0.4)	778 (0.9)	446 (0.2)	205 (0.2)	479 (1.4)	<.001
Storia della chirurgia bariatrica	56 659 (11.8)	16 098 (18.7)	27 679 (11.5)	8142 (6.9)	4740 (13.4)	<.001
Procedura di revisione o di conversione	54 211 (11.3)	15 924 (18.5)	26 354 (11.0)	7442 (6.3)	4491 (12.7)	<.001
Tabacco fumato entro 1 anno	40 980 (8.5)	8006 (9.3)	24 550 (9.0)	118 142 (7.7)	2358 (6.7)	<.001
Condizioni di comorbilità, No.
0	147 255 (30.7)	31 100 (36.1)	76 931 (32.0)	3.689 (26.0)	8535 (24.1)	<.001
1	132 888 (27.7)	24 375 (28.3)	67 296 (28.0)	31 847 (27.0)	9370 (26.4)
≥2	199 932 (41.7)	30 588 (35.5)	96 197 (40.0)	55 606 (47.1)	17 541 (49.5)
Diabete	121 942 (25.4)	18 518 (21.5)	59 846 (24.9)	33 565 (28.4)	10 013 (28.3)	<.001
Ipertensione	231 489 (48.2)	38 323 (44.5)	112 905 (47.0)	61 448 (52.0)	18 813 (53.1)	<.001
Iperlipidemia	114 432 (23.8)	17 817 (20.7)	55 432 (23.1)	31 487 (26.7)	9696 (27.4)	<.001
Apnea ostruttiva del sonno	177 693 (37.0)	25 837 (30.0)	84 736 (35.2)	50 470 (42.7)	16 650 (47.0)	<.001
COPD	8375 (1.7)	1327 (1.5)	3977 (1.7)	2226 (1.9)	845 (2.4)	<.001
Intervento coronarico percutaneo	9941 (2.1)	1594 (1.9)	4776 (2.0)	2733 (2.3)	838 (2.4)	<.001
Precedenti interventi di cardiochirurgia	5409 (1.1)	897 (1.0)	2594 (1.1)	1485 (1.3)	433 (1.2)	<.001
Insufficienza renale, che richiede la dialisi o che riceve la dialisi	3682 (0.8)	660 (0.8)	1732 (0.7)	957 (0.8)	333 (0.9)	<.001
Trombosi venosa che richiede una terapia	8172 (1.7)	1260 (1.5)	3861 (1.6)	2194 (1.9)	857 (2.4)	<.001
Filtro vena cava inferiore	3781 (0.8)	501 (0.6)	1842 (0.8)	1065 (0.9)	373 (1.1)	<.001
Anticoagulazione terapeutica	13 079 (2.7)	1972 (2.3)	6086 (2.5)	3636 (3.1)	1385 (3.9)	<.001
IMC preoperatorio più alto registrato, medio (SD)	47.1 (8.2)	45.9 (7.9)	46.5 (7.7)	48.1 (8.3)	51.0 (10.3)	<.001
IMC preoperatorio più vicino al giorno dell’intervento, medio (SD)	45.2 (7.8)	45.9 (7.9)	45.3 (7.5)	44.7 (7.7)	43.4 (8.7)	<.001

Un IMC preoperatorio maggiore è stato associato a un rischio più elevato di mortalità a 30 giorni dopo l’adattamento per età, sesso e razza/etnicità (ad esempio, IMC ≥55,0: OR, 5,29; 95% CI, 4,01-6,99) (Tabella 2). Dopo l’aggiustamento per una varietà di potenziali fattori di confusione nel modello 3, rispetto ai pazienti con IMC preoperatori più vicini al giorno dell’intervento tra 35,0 e 39,9, le sale operatorie multivariabili aggiustate per la mortalità a 30 giorni per i pazienti con IMC preoperatori più vicini al giorno dell’intervento di 40 giorni.Da 0 a 44,9, da 45,0 a 49,9, da 50,0 a 54,9, e 55,0 o superiore erano rispettivamente 1,37 (95% IC, 1,02-1,83), 2,19 (95% IC, 1,64-2,92), 2,61 (95% IC, 1,90-3,58), e 5,03 (95% IC, 3,78-6,68), rispettivamente(P per la tendenza<<.001) (Tabella 2). Allo stesso modo, rispetto ai pazienti con il più alto IMC preoperatorio registrato di 35,0-39,9, le sale operatorie con regolazione multivariabile per la mortalità a 30 giorni per i pazienti con il più alto IMC preoperatorio registrato di 40,0-44,9, 45.Da 0 a 49,9, da 50,0 a 54,9 e 55,0 o superiore erano rispettivamente 1,78 (95% IC, 1,24-2,54), 2,26 (95% IC, 1,58-3,24), 3,22 (95% IC, 2,23-4,65) e 5,21 (95% IC, 3,69-7,35), rispettivamente(P per l’andamento<<.001) (Tabella 3).

c.Associazione dell’IMC preoperatorio più vicino alla chirurgia bariatrica con mortalità intraoperatoria o post-operatoria di 30 giorni

Modello	OR (95% CI) per IMC preoperatorio					P per tendenza
	35.0-39.9 (n = 129 888)	40.0-44.9 (n = 146 559)	45.0-49.9 (n = 97 126)	50.0-54.9 (n = 55 155)	≥55.0 (n = 51 347)
Morti, N. (%)	84 (<0.1)	104 (<0.1)	112 (0.1)	76 (0.1)	135 (0.2)	NA
Modello 1a	1 [Riferimento]	1.26 (0.95-1.70)	2.09 (1.57-2.77)	2.60 (1.90-3.56)	5.29 (4.01-6.99)	<.001
Modello 2b	1 [Riferimento]	1.38 (1.03-1.84)	2.27 (1.70-3.02)	2.77 (2.02-3.81)	5.54 (4.18-7.35)	<.001
Modello 3c	1 [Riferimento]	1.37 (1.02-1.83)	2.19 (1.64-2.92)	2.61 (1.90-3.58)	5.03 (3.78-6.68)	<.001

c.Associazione dell’IMC preoperatorio più alto registrato con la mortalità intraoperatoria o post-operatoria di 30 giorni

Modello	OR (95% CI) per il più alto IMC preoperatorio registrato					P per tendenza
	35.0-39.9 (n = 82 634)	40.0-44.9 (n = 147 142)	45.0-49.9 (n = 109 179)	50.0-54.9 (n = 68 076)	≥55.0 (n = 73 044)
Morti, N. (%)	43 (<0.1)	107 (<0.1)	103 (<0.1)	94 (0.1)	164 (0.2)	NA
Modello 1a	1 [Riferimento]	1.63 (1.15-2.33)	2.13 (1.49-3.04)	3.19 (2.22-4.59)	5.46 (3.89-7.68)	<.001
Modello 2b	1 [Riferimento]	1.77 (1.24-2.53)	2.31 (1.61-3.31)	3.39 (2.35-4.89)	5.68 (4.03-8.02)	<.001
Modello 3c	1 [Riferimento]	1.78 (1.24-2.54)	2.26 (1.58-3.24)	3.22 (2.24-4.65)	5.21 (3.69-7.36)	<.001

Una maggiore perdita di peso prima della chirurgia bariatrica è stata associata ad un minor rischio di mortalità a 30 giorni. Dopo l’adeguamento per una varietà di potenziali confonditori nel modello 3, rispetto ai pazienti senza perdita di peso preoperatoria, le sale operatorie multivariabili regolate per la mortalità a 30 giorni per i pazienti con riduzione percentuale del peso corporeo da oltre lo 0% a meno di 5.0%, dal 5,0% al 9,9%, e 10,0% o superiore erano rispettivamente 0,76 (95% IC, 0,60-0,96), 0,69 (95% IC, 0,53-0,90), e 0,58 (95% IC, 0,41-0,82), rispettivamente(P per trend=.003) (Tabella 4). Allo stesso modo, rispetto ai pazienti senza riduzione dell’IMC preoperatorio, gli OR multivariabili corretti per la mortalità a 30 giorni per i pazienti con riduzione dell’IMC da oltre lo 0% a meno di 5.0%, dal 5,0% al 9,9%, e 10,0% o superiore erano rispettivamente 0,75 (95% IC, 0,59-0,94), 0,69 (95% IC, 0,53-0,90), e 0,57 (95% IC, 0,40-0,81), rispettivamente(P per trend=.003) (Tabella 5). I risultati sono stati simili nelle analisi di sensibilità quando sono stati esclusi i pazienti che hanno subito precedenti interventi di chirurgia bariatrica, chirurgia bariatrica di revisione o chirurgia d’urgenza o quando l’analisi è stata limitata ai soli pazienti che hanno subito un bypass gastrico Roux-en-Y o procedure di manicotto (eTable nel supplemento).

c.Associazione della percentuale di perdita di peso con la mortalità intraoperatoria o post-operatoria di 30 giorni

Modello	OR (95% CI) in percentuale di perdita di peso				P per tendenza
	0% (n = 86 063)	>0% a <5,0% (n=240424)	5.0%-9.9% (n = 118 142)	≥10.0% (n = 35 446)
Morti, N. (%)	105 (0.1)	230 (<0.1)	129 (0.1)	47 (0.1)	NA
Modello 1a	1 [Riferimento]	0.73 (0.58-0.93)	0.67 (0.52-0.87)	0.65 (0.46-0.93)	.02
Modello 2b	1 [Riferimento]	0.77 (0.61-0.98)	0.71 (0.54-0.93)	0.58 (0.41-0.82)	.003
Modello 3c	1 [Riferimento]	0.76 (0.60-0.96)	0.69 (0.53-0.90)	0.58 (0.41-0.82)	.003

c.Associazione di riduzione percentuale dell’IMC con mortalità intraoperatoria o post-operatoria di 30 giorni

Modello	OR (95% CI) in percentuale di riduzione dell’IMC				P per tendenza
	0% (n = 86 229)	>0% a <5,0% (n=240-362)	5.0%-9.9% (n = 118 094)	≥10.0% (n = 35 390)
Morti, N. (%)	106 (0.1)	229 (<0.1)	129 (0.1)	47 (0.1)	NA
Modello 1a	1 [Riferimento]	0.73 (0.58-0.91)	0.67 (0.52-0.87)	0.65 (0.46-0.92)	.02
Modello 2b	1 [Riferimento]	0.76 (0.60-0.96)	0.70 (0.54-0.92)	0.58 (0.41-0.82)	.003
Modello 3c	1 [Riferimento]	0.75 (0.59-0.95)	0.69 (0.53-0.90)	0.57 (0.40-0.81)	.003

Discussione

In questo grande studio di coorte binazionale di pazienti sottoposti a procedure bariatriche, abbiamo scoperto che un IMC preoperatorio più elevato era associato a un rischio più elevato di mortalità a 30 giorni in seguito a chirurgia bariatrica dopo l’aggiustamento per una varietà di covariate. Inoltre, la perdita di peso, anche ad un grado moderato (cioè, >0% a <5% di perdita di peso), è stato associato con un rischio significativamente più basso di mortalità a 30 giorni dopo la chirurgia bariatrica.

A nostra conoscenza, questo è il più grande set di dati analizzati per indagare l’associazione dose-risposta del peso preoperatorio e della perdita di peso con il rischio di mortalità a 30 giorni. Gli studi precedenti hanno esaminato l’associazione della perdita di peso preoperatoria con diversi risultati chirurgici, come le complicazioni intraoperatorie e postoperatorie, il tempo di funzionamento e la durata del soggiorno in ospedale.^6,7,16,17 L’associazione della perdita di peso preoperatoria con la mortalità a 30 giorni è stata studiata in diversi studi; tuttavia, i risultati sono stati inconcludenti.⁹ Una meta-analisi del 2019⁹ ha identificato 4 studi clinici randomizzati e 12 studi di coorte, ma la dimensione del campione raggruppato (6060 pazienti) non era sufficiente per avere una stima robusta per l’associazione della perdita di peso preoperatoria con il rischio di mortalità, perché il tasso di eventi di mortalità era basso.⁹ Un altro studio osservazionale¹⁰ non ha trovato un’associazione significativa della perdita di peso preoperatoria come categoria binaria (cioè, sì o no) con la mortalità a 30 giorni, probabilmente a causa di tipi di chirurgia ristretti e quindi di dimensioni del campione limitate.¹⁰

Ci sono diverse potenziali spiegazioni per i nostri risultati. Studi precedenti hanno confermato l’associazione benefica della perdita di peso con condizioni mediche comorbide, compresa la predisposizione al tromboembolismo.^18,19 Il tromboembolismo venoso, compresa la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare, è una delle principali cause di mortalità post-operatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica²⁰Pertanto, il miglioramento della coagulopatia e della fibrinolisi del sangue e l’aumento dell’antitrombina III associata alla perdita di peso possono essere fattori importanti per ridurre la mortalità post-operatoria.²¹ Inoltre, è stato dimostrato che una modesta perdita di peso riduce significativamente gli episodi apneici e migliora lo scambio di gas,^22,23 che a sua volta può ridurre il rischio di morte perioperatoria.²⁴ Un’altra possibilità è che la morbilità e la mortalità siano associate a maggiori difficoltà tecniche e complessità chirurgiche nei pazienti con obesità.^25,26,27 La perdita di peso preoperatoria porta ad una riduzione del volume del fegato e quindi ad una riduzione della complessità tecnica grazie ad una migliore visualizzazione delle strutture addominali di destinazione durante l’intervento.⁶ La perdita di peso preoperatoria sotto la guida del team bariatrico e del dietologo bariatrico migliora anche lo stato dei nutrienti, il che contribuisce a migliorare i risultati e a ridurre la mortalità.²⁸ Infine, è stato dimostrato che l’iperglicemia aumenta la mortalità in ospedale,²⁹ che può essere attenuato da un migliore controllo glicemico a seguito della perdita di peso.³⁰

Il nostro studio ha importanti implicazioni cliniche. Ogni anno, negli Stati Uniti, centinaia di pazienti muoiono dopo aver subito un intervento di chirurgia bariatrica. Utilizzando una serie di dati binazionali, i nostri risultati hanno mostrato che anche una piccola riduzione del peso preoperatorio (cioè, da >0% a <5%) è stata associata a una riduzione del 24% delle probabilità di mortalità a 30 giorni dopo la chirurgia bariatrica. Anche se le attuali linee guida cliniche non richiedono la perdita di peso preoperatorio e una decisione di eseguire la chirurgia bariatrica non dovrebbe essere basata su se e quanto la perdita di peso preoperatorio è raggiunto, può essere utile per i pazienti con obesità di essere riferito ad un programma di perdita di peso stabilito prima della chirurgia per ridurre il rischio di mortalità.

Punti di forza e limitazioni

I punti di forza del nostro studio includono una grande dimensione del campione, una popolazione diversificata e una ricca informazione che ha permesso di adattare le informazioni per i potenziali confusi. Tuttavia, il nostro studio ha diversi limiti. In primo luogo, nonostante tutti i vantaggi di MBSAQIP, il nostro studio non ha potuto stabilire la causalità tra la perdita di peso preoperatoria e la mortalità post-operatoria a causa della natura osservazionale del disegno dello studio. Tuttavia, poiché il tasso di mortalità tra i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica è basso, è meno fattibile condurre uno studio clinico randomizzato con un campione di dimensioni sufficientemente grandi per valutare gli effetti della perdita di peso sul rischio di mortalità. In secondo luogo, le variabili specifiche dell’istituzione (come il tipo di intervento utilizzato per promuovere la perdita di peso preoperatorio e l’implementazione di protocolli di recupero dopo l’intervento) e le variabili specifiche del chirurgo (come l’esperienza e la tecnica chirurgica) possono influenzare gli esiti della mortalità, ma tali informazioni non sono disponibili nel MBSAQIP per proteggere la privacy delle istituzioni partecipanti, dei professionisti e dei pazienti. In terzo luogo, non erano disponibili informazioni sul fatto che il programma di perdita di peso fosse volontario, obbligatorio per l’assicurazione o involontario; pertanto, era impossibile valutare se le associazioni si sarebbero differenziate per programmi o motivi di perdita di peso. In quarto luogo, i nostri risultati sono stati limitati alla mortalità a breve termine dopo la chirurgia bariatrica. Il rischio di mortalità a lungo termine associato alla perdita di peso preoperatoria giustifica ulteriori indagini.

Conclusioni

Il nostro studio ha dimostrato che la perdita di peso preoperatoria, anche ad un grado moderato (cioè, da >0% a <5%), è stata associata ad un minor rischio di mortalità a 30 giorni in seguito a chirurgia bariatrica. Ulteriori indagini sono necessarie per replicare i nostri risultati in un’impostazione con ulteriori informazioni su come la perdita di peso è stato raggiunto e per informare i futuri aggiornamenti delle linee guida cliniche per quanto riguarda la chirurgia bariatrica.

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