Avanzare le terapie psicologiche per il dolore cronico

Introduzione

I trattamenti psicologici – in particolare le terapie cognitive comportamentali – sono stati un pilastro della gestione del dolore cronico. La popolazione di persone che cercano un trattamento per il dolore cronico è in crescita, e c’è una crescente incidenza di dolore neuropatico cronico¹la crescente consapevolezza del peso del dolore in età avanzata²e il riconoscimento che l’esecuzione degli interventi farmacologici è deludente³. Nonostante la richiesta di cure, i progressi della terapia psicologica hanno raggiunto un punto di svolta e non c’è una direzione chiara sulla strada da seguire. Questo è un momento opportuno per guardare con occhio critico alle prove che abbiamo, per capire perché lo sviluppo del trattamento sta fallendo e per considerare come tagliare un nuovo percorso verso il progresso clinico.

Esplorare la base delle prove

Le prove dell’efficacia degli interventi psicologici sono largamente insufficienti. Ci sono quattro principali revisioni sistematiche Cochrane degli interventi psicologici per migliorare il dolore, l’effetto e la disabilità nel dolore cronico – due con gli adulti^4,5 e due con adolescenti^4,6. Questa non è un’area poco studiata. In totale sono stati condotti 101 studi randomizzati controllati (RCT). Per gli adulti, i trattamenti comportamentali e cognitivi comportamentali mostrano dimensioni di beneficio moderatamente efficaci rispetto alle liste d’attesa e piccoli o nulli effetti rispetto ai comparatori attivi per gli esiti di dolore, disabilità e stato d’animo. Tuttavia, l’incertezza sulle stime degli effetti rimane alta a causa della scarsa qualità e dei piccoli studi. Per i trattamenti di bambini e adolescenti, vi sono prove di qualità moderata dell’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), in particolare per il mal di testa, e le prove si stanno sviluppando per le condizioni di dolore muscoloscheletrico come la fibromialgia.⁷. La qualità delle recenti sperimentazioni in pediatria è elevata, e c’è innovazione nei metodi di consegna a distanza⁸. Nel dolore pediatrico, tuttavia, vi è un’assenza storica di prove di esiti non dolorosi, come il funzionamento psicologico e fisico, e per le parti interessate non pazienti come i genitori o i fratelli. Da 101 RCT, la migliore conclusione che possiamo trarre è che ci sono prove di bassa qualità di effetti da piccoli a moderati della CBT per il dolore cronico, il che significa che le stime degli effetti potrebbero facilmente cambiare con nuove prove.

Il turno del Paradigma

Forse le prossime 101 sperimentazioni ci aiuteranno. Senza cambiamenti, tuttavia, crediamo di no. Nel 2013, abbiamo sostenuto che ci dovrebbe essere un arresto della registrazione degli studi, fino a quando la qualità e l’attenzione non miglioreranno radicalmente, a causa di una significativa minaccia di sprechi di ricerca.⁹. Non dovrebbero esserci nuove prove fino a quando non saranno affrontati tre problemi critici. In primo luogo, il trattamento dovrebbe essere basato su un modello esistente di cambiamento del comportamento. In psicologia, è pratica normale eseguire studi di fase II o III senza lavoro preclinico o studio di fase I. La teorizzazionepost hoc è comune. Ci dovrebbe essere una ragione scientificamente plausibile per il cambiamento di comportamento, dichiarata e mappata, e si dovrebbe sempre presumere la possibilità di un danno. In secondo luogo, gli endpoint clinici dei trattamenti e le soglie di successo del trattamento dovrebbero essere stabiliti dalla comunità. Attualmente, il campo è sommerso da misurazioni condotte da terapisti o ricercatori. I risultati sviluppati e determinati dai pazienti, con endpoint significativi, saranno di enorme aiuto. I risultati dicotomici di cambiamenti significativi dello stato di salute sono raramente riportati, basandosi invece sull’uso di variabili continue aggregate in gruppi. In terzo luogo, l’innovazione arriverà solo creando percorsi che vanno dagli studi preclinici a quelli clinici, comprendendo meglio i bisogni dei pazienti, resistendo all’individualizzazione errante dei problemi sociali che posizionano la responsabilità del cambiamento solo con l’individuo, e sfidando l’abitudine di patologizzare comportamenti normali, anche se disadattati. È necessario un nuovo paradigma per sviluppare un trattamento innovativo, che richieda un’attenzione sia teorica che metodologica.

Nuovi obiettivi per lo sviluppo della terapia

Vi è un lavoro promettente in quattro aree: nella ricerca di meccanismi transdisciplinari comuni di cambiamento terapeutico, nella migliore profilazione del bisogno del paziente e nella conseguente personalizzazione dei contenuti, nell’esplorazione di modelli di dolore incarnato per l’intervento analgesico e riabilitativo, e nell’uso della tecnologia informatica per ri-immaginare la pratica terapeutica.

1. (1) Come la chirurgia, l’intervento psicologico dipende dall’abilità, dalla formazione e dall’esperienza dell’operatore; è prodotto nel momento, ed è adattato al singolo caso. Le dimensioni complessive da piccole a moderate del CBT nascondono un’eterogeneità di contenuti, caratteristiche dell’operatore, tempo di esposizione e fedeltà del terapista, che non vengono dichiarate. Le misure di processo dei singoli candidati sono spesso studiate, ma le caratteristiche comuni del trattamento non vengono discusse. Burns ha recentemente sostenuto che l’attenzione ai meccanismi comuni, in particolare all'”attivazione comportamentale”, che si impegna attivamente nella pratica o nella sperimentazione di cambiamenti fisici significativi, è un buon candidato.^10,11. Un ulteriore esempio è la necessità di tenere conto del disagio dei genitori e della genitorialità nel trattamento del dolore cronico adolescenziale.¹². Un nuovo obiettivo per lo sviluppo della terapia è quello di rendere il non specifico specifico.
2. (2) Nonostante un’ampia base di evidenze, ci sono delle lacune critiche. Le differenze individuali e l’importanza della presentazione del dolore sono raramente studiate. Vi è una certa considerazione delle differenze di sesso nei risultati della terapia¹³di dolore cronico in età avanzata¹⁴e della consegna in particolari ambienti come il posto di lavoro¹⁵. Ma questi sono casi rari. Ancora più strana è l’assenza di dati per popolazioni specifiche. Per esempio, abbiamo trovato solo tre RCT di interventi psicologici ammissibili per una Cochrane Review nel dolore neuropatico cronico¹⁶. Esattamente come la forma e il contenuto del dolore modellano l’esperienza psicologica è in gran parte inesplorata, nascosta all’interno di grandi variabili composte come l’ansia, la depressione o la disabilità. È importante la misura in cui, per esempio, la preoccupazione per il mal di testa è criticamente diversa dalla preoccupazione per il dolore pelvico, così come è importante la storia del significato di quel dolore (per esempio, se era legato a una malattia precedente). Un nuovo obiettivo per lo sviluppo della terapia è la definizione di una teoria psicologica specifica della malattia.
3. (3) Il dolore si intromette nella consapevolezza e nelle funzioni da proteggere, sollecitando la fuga e l’evitamento di potenziali danni. Le interruzioni ripetitive e ineluttabili, la preparazione motoria per il volo e l’accresciuta sensibilità ai segnali di pericolo creano un ambiente dominato dal dolore in cui è difficile prevedere con precisione l’azione nel contesto del dolore.¹⁷. La recente teoria del dolore incarnato suggerisce che l’incertezza inerente all’esperienza potrebbe essere un’opportunità terapeutica, con esiti potenzialmente analgesici.¹⁸. Interventi che modificano l’esperienza utilizzando la realtà virtuale e la realtà aumentata¹⁹, educazione anatomica²⁰o l’esposizione²¹ sono interessanti le prime incursioni in trattamenti volti a modificare direttamente l’esperienza. Un approccio riabilitativo pienamente incarnato al dolore cronico abbraccerà il dolore come sempre selezionato rispetto alle richieste di protezione concorrenti nel contesto incerto della minaccia. Un nuovo obiettivo per lo sviluppo della terapia è quello di adottare una psicologia attiva di impegno significativo.
4. (4) Una frontiera della terapia psicologica è quella di abbracciare le possibilità della tecnologia, non solo per aumentare, sostenere o sostituire la somministrazione a distanza del tradizionale trattamento faccia a faccia, ma anche per nuovi contenuti terapeutici. La tecnologia può fare ciò che i terapeuti non possono fare, e può fare molte cose migliori. La tecnologia può accompagnare il paziente, misurare molteplici aspetti dell’esperienza, rendere i dati in informazioni accurate in modo istantaneo, dare accesso immediato alla conoscenza, inviare e ricevere messaggi in tempo quasi reale e consentire il discorso, in qualsiasi momento e quasi ovunque. Le opportunità della tecnologia devono ancora essere esplorate. Una terapia moderna incentrata sull’utente verrebbe erogata in modo flessibile su più dispositivi, sarebbe altamente dipendente dai piccoli dati che le persone seguono nella loro vita²², lavorare appena in tempo²³ed essere altamente contestuale, integrato e relazionale¹⁷. Un nuovo obiettivo per lo sviluppo della terapia è quello di ri-immaginare la terapia come attiva nella minuzia della vita delle persone, una vita vissuta con una tecnologia ricca di promesse terapeutiche.

Sviluppo di metodi

Le terapie di nuova generazione per il dolore cronico, anzi per la terapia psicologica in generale, richiedono una nuova generazione di metodi. Come stabilire “cosa funziona per chi” rimane la sfida critica nella scienza del dolore. Tre aree meritano attenzione. In primo luogo, c’è un problema significativo di misurazione nella definizione del costrutto, l’indipendenza e la rilevanza. In secondo luogo, c’è un problema di unità di analisi. L’esperienza individuale è raramente indagata o riportata, ma le nuove terapie qui discusse avranno bisogno di sofisticate indagini all’interno del soggetto. Infine, la qualità sia della conduzione che della segnalazione degli studi deve essere considerata e poi migliorata.

1. (1) La psicologia si occupa in gran parte della valutazione e del cambiamento comportamentale. Alcuni comportamenti sono osservabili da sé e da altri (per esempio, un atteggiamento fisico o un gesto), e altri sono osservabili solo da sé (per esempio, un pensiero, un’emozione, una convinzione, o una percezione corporea come il dolore). Il successo della misurazione del comportamento si basa sull’indipendenza di un costrutto e sulla qualità della tecnologia di misurazione utilizzata per catturarlo. Nel dolore esiste una scienza attiva dello sviluppo degli strumenti. Persa nella ricerca sul dolore è una considerazione dell’importanza della coerenza dei costrutti prima ancora dell’impiego della tecnologia di misurazione. Ecco tre esempi. Abbiamo dimostrato che la misurazione dell’accettazione del dolore cronico è corrotta con contenuti più pertinenti alla funzione fisica e sociale, rendendo quasi impossibile misurare in modo indipendente il ruolo della funzione nell’alterare l’accettazione, o viceversa²⁴. Ci sono poche prove che gli adolescenti sperimentino un pensiero catastrofico sul dolore, e ciò che viene normalmente misurato è meglio descritto come preoccupazione²⁵. E la ricerca sul costrutto popolare della “somatizzazione” è fondamentalmente imperfetta nella ricerca sul dolore per l’assenza di dimostrazione che i pazienti soddisfino i criteri per la somatizzazione.²⁶. È necessario prendere in considerazione il contenuto delle misure al di là delle loro etichette, la segnalazione dei dati a livello di articolo, la definizione apriori dell ‘indipendenza dei costrutti e il consenso su punti finali clinici significativi.
2. (2) Sono necessari anche metodi idiografici all’interno del soggetto. Lo studio randomizzato controllato con placebo è un metodo inadeguato per valutare l’efficacia e la sicurezza del trattamento psicologico e sarà ulteriormente messo in discussione dalle terapie individuali, dipendenti dal contesto e temporalmente dinamiche. L’aumento della richiesta di condivisione dei dati potrebbe consentire una revisionea posteriori dei dati individuali, ma dipende fortemente dalla disponibilità e dalla qualità dei dati dello studio. Le serie a caso singolo sono spesso più rilevanti e sono altamente versatili e sottoutilizzate²⁷. Nel dolore, c’è anche una forte tradizione di utilizzare la valutazione ecologica momentanea in cui le persone riferiscono sul comportamento quando si verifica o a intervalli di tempo prestabiliti²⁸. L’avvento di una tecnologia di comunicazione pervasiva che viene riproposta per uso terapeutico rende necessaria l’innovazione di metodi singoli, situati personalmente e ricchi di dati. C’è già una ricerca nell’uso dei grandi dati²⁹e interessante sviluppo di uno studio micro-randomizzato, che prevede lo spostamento del punto di randomizzazione dal pretrattamento a vari punti all’interno del trattamento. Per esempio, si potrebbe randomizzare la consegna di un messaggio a distanza, all’interno del paziente, all’interno del trial²³.
3. (3) È probabile che la conduzione di tutti gli studi sul dolore venga sottoposta ad un ulteriore esame per verificare come vengono gestiti i pregiudizi noti e per la possibilità di una cattiva condotta di ricerca, comprese le frodi. La valutazione Cochrane del rischio di pregiudizio di tutti gli studi primari nei trattamenti psicologici mostra problemi generali di segnalazione dei pregiudizi (per esempio, segnalazione selettiva) e di pregiudizio della performance (per esempio, mancanza di un adeguato accecamento). L’emergere di standard di segnalazione – per esempio, Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) – e l’insistenza da parte delle riviste di registrazione delle sperimentazioni sono sviluppi utili; vediwww.equator-network.org. Altri problemi specifici delle sperimentazioni di interventi psicologici per il dolore cronico sono l’inserimento dei pazienti in sperimentazione sulla base di criteri solo indirettamente rilevanti per il trattamento (per esempio, la gravità del dolore), l’inserimento dei pazienti in sperimentazione con problemi lievi o nulli, la mancata considerazione o segnalazione di eventi avversi, e la selettività o la mancata segnalazione dei dati. La misura in cui questi pregiudizi sono sistemici e derivano da un fallimento dell’equipe clinica nella psicologia del dolore è sconosciuta, anche se ci sono esempi di autori che sostengono l’efficacia del trattamento, quando i loro dati non mostrano alcuna prova di effetto³⁰. La comprensione dei pregiudizi narrativi aiuterà gli autori a giudicare la qualità e l’impatto di qualsiasi indagine sull’efficacia.

Conclusioni

C’è stata un’enorme industria nella produzione di un gran numero di RCT, e ancor più di valutazioni incontrollate, di interventi psicologici per gli esiti del dolore cronico. Ma l’incertezza sull’efficacia e sul danno rimane. È necessaria una rivisitazione radicale della terapia per il dolore cronico, non da ultimo considerando il ruolo della tecnologia che migliora l’accesso alla terapia esistente e la terapia stessa. Modificare direttamente il dolore attraverso una considerazione della percezione incarnata – l’approccio deldolore incarnato – offre strade entusiasmanti per l’esplorazione¹⁸. L’utilizzo di tracce di dati che lasciamo dalla tecnologia di rilevamento e comunicazione pervasiva è particolarmente promettente. Dovranno essere sviluppati anche metodi di valutazione e valutazione, in particolare per adattare la somministrazione della terapia alle esigenze o ai problemi individuali in ambienti ecologici o naturali. I principi guida per far progredire le terapie psicologiche per il dolore cronico saranno quelli di garantire una migliore traduzione dagli studi preclinici del dolore e di proteggere l’equipoise dalla minaccia di pregiudizi.

References

1. Fayaz A, Croft P, Langford RM. Prevalence of chronic pain in the UK: a systematic review and meta-analysis of population studies.. BMJ Open.. 2016; 6(6):e010364. Publisher Full Text | DOI | PubMed
2. Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Management of chronic pain in older adults.. BMJ.. 2015; 350:h532. DOI | PubMed
3. Moore A, Derry S, Eccleston C. Expect analgesic failure; pursue analgesic success.. BMJ.. 2013; 346:f2690. DOI | PubMed
4. Eccleston C, Fisher E, Law E. Psychological interventions for parents of children and adolescents with chronic illness.. Cochrane Database Syst Rev.. 2015; 4DOI | PubMed
5. Eccleston C, Fisher E, Craig L. Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults.. Cochrane Database Syst Rev.. 2014; 2DOI | PubMed
6. Fisher E, Law E, Palermo TM. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents.. Cochrane Database Syst Rev.. 2015; 3DOI | PubMed
7. Kashikar-Zuck S, Ting TV, Arnold LM. Cognitive behavioral therapy for the treatment of juvenile fibromyalgia: a multisite, single-blind, randomized, controlled clinical trial.. Arthritis Rheum.. 2012; 64(1):297-305. Publisher Full Text | DOI | PubMed
8. Palermo TM, Law EF, Fales J. Internet-delivered cognitive-behavioral treatment for adolescents with chronic pain and their parents: a randomized controlled multicenter trial.. Pain.. 2016; 157(1):174-85. Publisher Full Text | DOI | PubMed
9. Morley S, Williams A, Eccleston C. Examining the evidence about psychological treatments for chronic pain: time for a paradigm shift?. Pain.. 2013; 154(10):1929-31. Publisher Full Text | DOI | PubMed
10. Burns JW. Mechanisms, mechanisms, mechanisms: it really does all boil down to mechanisms.. Pain.. 2016; 157(11):2393-4. Publisher Full Text | DOI | PubMed
11. Burns JW, Nielson WR, Jensen MP. Specific and general therapeutic mechanisms in cognitive behavioral treatment of chronic pain.. J Consult Clin Psychol.. 2015; 83(1):1-11. Publisher Full Text | DOI | PubMed
12. Palermo TM, Law EF, Essner B. Adaptation of Problem-Solving Skills Training (PSST) for Parent Caregivers of Youth with Chronic Pain.. Clin Pract Pediatr Psychol.. 2014; 2(3):212-23. DOI | PubMed
13. Boerner KE, Eccleston C, Chambers CT. Sex differences in the efficacy of psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis.. Pain.. 2016. DOI | PubMed
14. Keefe FJ, Porter L, Somers T. Psychosocial interventions for managing pain in older adults: outcomes and clinical implications.. Br J Anaesth.. 2013; 111(1):89-94. DOI | PubMed
15. Linton SJ, Boersma K, Traczyk M. Early Workplace Communication and Problem Solving to Prevent Back Disability: Results of a Randomized Controlled Trial Among High-Risk Workers and Their Supervisors.. J Occup Rehabil.. 2016; 26(2):150-9. Publisher Full Text | DOI | PubMed
16. Eccleston C, Hearn L, Williams AC. Psychological therapies for the management of chronic neuropathic pain in adults.. Cochrane Database Syst Rev.. 2015; 10DOI | PubMed
17. Crombez G, Eccleston C, Van Damme S. Fear-avoidance model of chronic pain: the next generation.. Clin J Pain.. 2012; 28(6):475-83. DOI | PubMed
18. Tabor A, Keogh E, Eccleston C. Embodied pain-negotiating the boundaries of possible action.. Pain.. 2017. DOI | PubMed
19. Penelle B, Mouraux D, Brassinne E. 3D augmented reality applied to the treatment of neuropathic pain. 2012;61-68. Publisher Full Text
20. Louw A, Diener I, Landers MR. Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: a multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up.. Spine (Phila Pa 1976).. 2014; 39(18):1449-57. Publisher Full Text | DOI | PubMed
21. den Hollander M, Goossens M, de Jong J. Expose or protect? A randomized controlled trial of exposure in vivo vs pain-contingent treatment as usual in patients with complex regional pain syndrome type 1.. Pain.. 2016; 157(10):2318-29. Publisher Full Text | DOI | PubMed
22. Estrin D. Small data, where n = me.. Communications of the ACM.. 2014; 57(4):32-34. DOI
23. Klasnja P, Hekler EB, Shiffman S. Microrandomized trials: An experimental design for developing just-in-time adaptive interventions.. Health Psychol.. 2015; 34S:1220-8. Publisher Full Text | DOI | PubMed
24. Lauwerier E, Caes L, Van Damme S. Acceptance: what’s in a name? A content analysis of acceptance instruments in individuals with chronic pain.. J Pain.. 2015; 16(4):306-17. DOI | PubMed
25. Eccleston C, Fisher EA, Vervoort T. Worry and catastrophizing about pain in youth: a reappraisal.. Pain.. 2012; 153(8):1560-2. DOI | PubMed
26. Crombez G, Beirens K, Van Damme S. The unbearable lightness of somatisation: a systematic review of the concept of somatisation in empirical studies of pain.. Pain.. 2009; 145(1–2):31-5. DOI | PubMed
27. Onghena P, Edgington ES. Customization of pain treatments: single-case design and analysis.. Clin J Pain.. 2005; 21(1):56-68. DOI | PubMed
28. Garcia-Palacios A, Herrero R, Belmonte MA. Ecological momentary assessment for chronic pain in fibromyalgia using a smartphone: a randomized crossover study.. Eur J Pain.. 2014; 18(6):862-72. Publisher Full Text | DOI | PubMed
29. Lee H, McAuley JH, Hübscher M. Tweeting back: predicting new cases of back pain with mass social media data.. J Am Med Inform Assoc.. 2016; 23(3):644-8. DOI | PubMed
30. Wetherell JL, Afari N, Rutledge T. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain.. Pain.. 2011; 152(9):2098-107. DOI | PubMed