Contesti di implementazione e impatto della polizia sull’accesso ai servizi di consumo supervisionati a Toronto, Canada: un’analisi comparativa qualitativa

Introduzione

I servizi di consumo supervisionato (SCS) sono stati implementati in Australia, Europa e Nord America in risposta a una serie di danni legati alla droga, come l’overdose e la trasmissione di malattie infettive[1- 5]. A volte indicati come stanze per il consumo di droga o siti sicuri per le iniezioni, studi internazionali hanno dimostrato l’efficacia di questi interventi di salute pubblica nel ridurre i danni per le persone che si iniettano droghe (PWID). Per esempio, la ricerca ha dimostrato la riduzione della mortalità per overdose e delle chiamate alle ambulanze per overdose durante l’orario di lavoro della SCS[6-8]. La SCS ha anche portato a una diminuzione del riutilizzo e della condivisione delle siringhe tra i PWID[9, 10]. Inoltre, la SCS ha collegato gli individui al trattamento, come i servizi di disintossicazione e i trattamenti agonistici con oppioidi[11, 12]. Oltre ai benefici della SCS per la PWID, ci sono risultati positivi più ampi di questi servizi per il pubblico in generale, tra cui la diminuzione delle pratiche pubbliche di iniezione e delle attrezzature per la somministrazione di droghe scartate pubblicamente[9, 13-15], e potenziali impatti negativi come l’aumento delle attività legate alla droga nei quartieri che circondano la SCS non sono stati osservati [16- 18].

Mentre sono stati osservati numerosi benefici della SCS a livello internazionale, gli interventi di riduzione del danno hanno incontrato l’opposizione di una varietà di stakeholder, inclusi alcuni governi[19, 20], stakeholder della comunità[21, 22], e polizia[23]. Data la criminalizzazione delle droghe e del PWID in diverse giurisdizioni a livello internazionale, la polizia ha giocato un ruolo di primo piano nel plasmare l’accesso a una varietà di programmi di riduzione del danno[24]. Per esempio, i PWID in diversi contesti hanno sperimentato la confisca di armamentario per droga (ad esempio, aghi, siringhe, fornelli) da parte della polizia[25- 27], che a volte ha portato all’arresto, che è stato associato alla condivisione di siringhe e all’iniezione pubblica [28]. La sorveglianza pubblica e la polizia ha portato i PWID ad affrettare l’uso di droga[29, 30] e ha prodotto timori persistenti di arresti, estorsioni e violenza[31]. La ricerca ha anche trovato associazioni tra l’intensificarsi delle attività di polizia e l’aumento del rischio di trasmissione di malattie infettive dovuto alla condivisione di siringhe[32]. Inoltre, gli studi hanno dimostrato come gli incontri con la polizia fungano da barriere all’accesso ai servizi sanitari, tra cui il trattamento di mantenimento del metadone[33], l’adesione a una terapia antiretrovirale altamente attiva[34], e i programmi di siringhe e aghi[35].

Dato che la criminalizzazione e la polizia hanno avuto un effetto negativo sulla PWID, alcuni studi hanno suggerito i potenziali benefici di costruire relazioni più produttive tra la polizia e gli interventi di riduzione del danno[36-38]. Nel contesto canadese, le prospettive degli stakeholder sono importanti da considerare per l’implementazione della SCS, poiché le leggi federali che regolano l’approvazione e l’implementazione di questi servizi richiedono consultazioni con la comunità[19, 39]. In queste consultazioni comunitarie sono inclusi i dipartimenti di polizia, che spesso si sono opposti alla SCS[23]. La polizia della città di Toronto, tuttavia, ha recentemente cambiato la sua posizione su questi servizi, con il capo della polizia che ha pubblicamente espresso il suo sostegno alla SCS[40]. Il supporto della polizia alla SCS è stato fondamentale per l’approvazione e l’implementazione della SCS a Toronto[40], così come altri servizi per la riduzione del danno, come i programmi per aghi e siringhe in tutta la provincia dell’Ontario[41]. Tuttavia, mentre un recente studio internazionale ha esaminato lo sviluppo di relazioni di cooperazione tra la polizia e la gestione della SCS, anche a Toronto[38], date le realtà della criminalizzazione delle droghe e le esperienze negative che le persone che si iniettano droghe (PWID) hanno avuto con la polizia, non si sa come la pratica della polizia in diversi contesti di quartiere di Toronto possa avere un impatto sull’assorbimento dei clienti della SCS.

Sebbene sia stato dimostrato che la SCS migliora i vari risultati individuali e comunitari in termini di salute, questi servizi non esistono in modo isolato e devono essere considerati in relazione ai contesti (ad esempio geografico, legale) in cui vengono attuati. Per esempio, la ricerca ha dimostrato che la mancanza di considerazione per i contesti degli interventi sull’HIV/AIDS aumenta la loro probabilità di fallire o di sottoperformare[42]. Gli studi nella scienza dell’implementazione, quindi, hanno sempre più considerato il ruolo che il contesto gioca nell’influenzare l’implementazione degli interventi sanitari[43, 44]. Considerare i domini contestuali accanto agli interventi di salute pubblica, come la SCS, fornisce quindi una comprensione più solida delle sfide e dei risultati dell’attuazione degli interventi, compresi quelli specifici di ogni luogo di intervento.

Due SCS di recente istituzione sono state implementate nei centri sanitari comunitari (CHC) in due quartieri distinti di Toronto. Il sito n. 1 si trova in un quartiere tradizionalmente popolare e di immigrati. Il quartiere è un’area ad uso misto che comprende servizi residenziali, commerciali e numerosi servizi sanitari e sociali (ad esempio, centri di accoglienza, rifugi, ospedali). Nell’ultimo decennio, la zona ha subito un processo di gentrificazione attraverso lo sviluppo di condomini e di alloggi per studenti, che ha portato a un significativo aumento dei costi di affitto e, di conseguenza, allo sfollamento delle comunità a basso reddito. Nonostante la gentrificazione, c’è ancora una concentrazione di persone che sono senza casa e vivono una continua instabilità abitativa. L’uso di droghe all’aperto continua a verificarsi sia all’aperto nell’area circostante che al chiuso (ad esempio, bagni pubblici, stabilimenti commerciali, agenzie di servizi sociali). Di conseguenza, c’è una significativa presenza di polizia nell’area circostante. Il CHC, insieme ai servizi sanitari e sociali, lavora in collaborazione con la locale divisione della polizia di Toronto per affrontare le preoccupazioni della comunità per quanto riguarda il quartiere e la SCS. Inoltre, il personale dell’SCS fornisce formazione agli agenti di polizia in prima linea per quanto riguarda i loro servizi. Il sito n. 2 è storicamente un quartiere popolare e industriale. Simile al sito n. 1, quest’area ha subito un processo di gentrificazione. Nonostante questa realtà, il quartiere continua ad avere una concentrazione di alloggi sociali e rifugi che sostengono le esigenze di servizio. Dieci anni fa, l’uso pubblico di droghe (ad esempio parchi, strade secondarie) era comune; tuttavia, negli ultimi cinque anni, la natura dell’uso pubblico di droghe si è spostata verso spazi più interni (ad esempio, biblioteche, agenzie di servizi locali, unità di edilizia popolare). Il CHC offre servizi di riduzione del danno e servizi sanitari dal 1998 e ha lavorato in collaborazione con la locale divisione della polizia di Toronto sin dalla sua nascita. C’è un consenso generale sul fatto che la polizia locale è favorevole ai servizi di riduzione del danno e riconosce la limitata efficacia della criminalizzazione del PWID. In questo studio, confrontiamo ed esaminiamo i contesti di implementazione di questi due SCS e il ruolo della polizia nel plasmare l’accesso al programma da parte del PWID.

Metodi

La raccolta rapida di dati etnografici è avvenuta per un periodo di una settimana alla fine di luglio 2018. Metodi qualitativi, comprese le interviste individuali semi-strutturate e l’osservazione etnografica, sono stati impiegati presso due SCS situati in quartieri distinti di Toronto. Le interviste hanno cercato di catturare le esperienze di consumo di droga dei partecipanti, nonché le barriere e i benefici per l’accesso alla SCS. L’osservazione etnografica è stata utilizzata in ciascuno dei siti SCS e nei rispettivi quartieri. L’approvazione etica è stata ottenuta attraverso la University of British Columbia/Providence Health Care Research Ethics Board.

Per le interviste individuali, abbiamo prelevato un campione di 24 PWID dai siti SCS (12 da ogni sito). Il reclutamento dei partecipanti è terminato una volta completata la saturazione della raccolta dati in ogni sito. Ai partecipanti è stato richiesto di aver utilizzato SCS in uno dei siti di studio almeno una volta. L’autore principale ha reclutato i potenziali partecipanti attraverso l’SCS, nonché dai quartieri circostanti (ad esempio gli spazi di accoglienza). L’autore principale ha tenuto un registro di informazioni demografiche per garantire una rappresentazione diversificata dei partecipanti in termini di genere ed etnia. I partecipanti hanno fornito il loro consenso informato per iscritto e hanno ricevuto 30 dollari in contanti in CAD. Una guida alle interviste è stata utilizzata per facilitare le interviste e si è concentrata sull’uso di droghe e sulle esperienze individuali che utilizzano la SCS, nonché sui fattori contestuali che possono avere un impatto sull’uso della SCS.

Inoltre, l’autore principale ha completato circa 20 ore di osservazione etnografica. Questo si è verificato all’interno degli spazi SCS così come nei quartieri circostanti di ogni sito. L’osservazione e le conversazioni informali sono state completate per ottenere una più ampia comprensione dei contesti sociali, strutturali e fisici che possono avere un impatto sull’implementazione e l’adozione della SCS. L’autore principale ha anche esaminato i documenti politici pertinenti, compresi i manuali delle operazioni SCS e della polizia. Sono state prese delle note sul campo per contestualizzare la ricerca e per migliorare i dati delle interviste[45].

L’autore principale ha esaminato le trascrizioni delle interviste e si è incontrato con l’autore senior per sviluppare una struttura di codifica utilizzando sia temi a priori (ad es. timori di arresto, uso pubblico di droghe) sia temi emergenti (ad es. discrezione della polizia, presenza della polizia, mancanza di presenza della polizia) dal set di dati[46]. NVivo 12 – un software per la gestione qualitativa dei dati – è stato usato per codificare i dati in temi e sottotemi da analizzare [47]. I risultati preliminari sono stati presentati alla direzione e al personale della SCS, nonché a un gruppo di consulenza della comunità per sollecitare un feedback e rafforzare la validità dei risultati.

Risultati

Il campione di studio comprendeva 24 partecipanti di età compresa tra i 20 e i 64 anni, con un’età media (media) di 37 anni. Diciassette partecipanti identificati come uomini, mentre i restanti sette si identificano come donne. In termini di etnia, 13 partecipanti erano bianchi e 11 erano razzisti e/o indigeni. Quindici partecipanti avevano subito almeno un’overdose nell’ultimo anno. I partecipanti hanno avuto diverse prospettive ed esperienze di polizia in relazione all’accesso alla SCS. I seguenti temi relativi alla polizia della SCS sono discussi qui di seguito: (1) presenza significativa della polizia, (2) timori di arresto, (3) mancanza di presenza della polizia e (4) immunità dagli arresti. Inoltre, un documento della polizia locale sulla SCS fornisce il contesto di questi risultati.

Rapporto interno della polizia su SCS

I documenti di policy pertinenti relativi alla politica di polizia sono stati esaminati per comprendere il contesto di policy in cui opera SCS. In questa revisione è stato incluso un rapporto interno ufficiale del Servizio di Polizia di Toronto sull’attività della SCS e della polizia[48]. Il rapporto di politica discute il Good Samaritan Drug Overdose Act che fornisce al PWID l’immunità dalle accuse relative al possesso di droga, alle condizioni e agli ordini del tribunale, rendendo così più probabile che il PWID chiami i servizi di emergenza (cioè il 9-1-1) in caso di overdose. Inoltre, questo documento fornisce una panoramica della legge federale (ad esempio il Control Drugs and Substances Act) che proibisce il possesso di droghe illecite e di come SCS abbia un’esenzione federale per proteggere il personale e i clienti dall’applicazione di questa sottosezione legale. La polizia non è quindi in grado di effettuare arresti mentre le persone si trovano all’interno di SCS. Anche se questa esenzione legale non è applicabile alle aree al di fuori del SCS, il documento afferma che la polizia nelle vicinanze potrebbe avere un impatto negativo sull’accesso al SCS e ostacolare le strategie di riduzione dei danni alla salute pubblica. Tuttavia, il documento suggerisce ripetutamente che gli agenti di polizia possono esercitare discrezione se intendono indagare su un cliente quando sono in viaggio da e verso un SCS. Ad esempio: mentre la posizione del Servizio di Polizia di Toronto è che la discrezione dovrebbe essere considerata in modo da evitare un’accresciuta presenza della polizia, che altrimenti potrebbe scoraggiare i potenziali utenti dei servizi dei siti dal partecipare, è comunque nostro dovere garantire il godimento sicuro e gratuito degli spazi pubblici a tutti i membri della comunità e agli stakeholder. Ciò include l’essere responsabili nei confronti di tutti i residenti, visitatori, aziende e gruppi della comunità[48].

A parte l’esercizio della discrezione quando si indaga sui clienti SCS, il rapporto sulla politica sottolinea che il Servizio di Polizia di Toronto non supporta o permette un confine non esecutivo nelle vicinanze di SCS e afferma che la polizia dovrebbe comunque far rispettare il traffico di droga, che “sarebbe considerato come una funzione che potrebbe ridurre i danni agli altri” [48].

Sito n. 1: Significativa presenza della polizia nelle vicinanze

I partecipanti di ogni sito di studio hanno avuto diverse esperienze con la presenza della polizia in relazione all’accesso alla SCS. I partecipanti del sito n. 1 hanno discusso di una presenza concentrata della polizia nel quartiere e di come hanno avuto esperienze negative con la polizia in relazione al loro uso di droghe. Per esempio: sono rimasto un po’ sbalordito dalla quantità di presenza della polizia, ma non tanto davanti all’edificio. Come intendo dire, come se oggi ce ne fossero di più all’angolo e nella zona. La polizia conosce molto bene chi sono. Ogni divisione di Toronto mi conosce. Sanno che è più probabile che io abbia droghe. Come se tutto il mio record fosse la distribuzione di stupefacenti, giusto? (Partecipante 4, sito n. 1)

Altri partecipanti hanno descritto l’incapacità di usare droghe nello stesso quartiere senza essere presi di mira dalla polizia e hanno discusso la necessità di spazi sicuri per l’uso di droghe-SCS o altro:Tantipoliziotti in questa zona. Penso che dovrebbero lasciare in pace i tossicodipendenti. Abbiamo bisogno di un posto per essere dipendenti. Se ci vedete nel vicolo, non disturbateci, stiamo cercando di toglierci di mezzo. Allora, perché entrate nel vicolo e mi prendete per il culo? (Partecipante 12, sito n. 1)

Sulla base di osservazioni etnografiche nelle vicinanze del sito n. 1, gli incontri con la polizia sono stati frequenti (ad esempio, pattuglie di testimoni e arresti). Anche se la polizia non è stata osservata al di fuori dell’SCS, è stata vista nelle immediate vicinanze quasi ogni volta che ho lasciato l’SCS.

Oltre a descrivere la presenza della polizia nei dintorni del sito n. 1, alcuni partecipanti hanno descritto di aver visto la polizia parcheggiata davanti all’SCS: “Ci sono momenti in cui la polizia è qui… come appena una settimana e mezzo fa, due poliziotti in una macchina si sono avvicinati, ed erano seduti lì” (partecipante 9, sito n. 1). La presenza della polizia nelle immediate vicinanze della SCS, secondo i molteplici partecipanti, avrebbe un impatto sul loro uso della SCS. Per esempio, quando gli è stato chiesto della presenza della polizia, un partecipante ha risposto: “Oh, non entrerei nemmeno. Ci passerei davanti. Come vedete, non sono nei guai per niente, ma come se fosse solo il fatto che si preparano a fermarvi e a parlarvi senza motivo. E nessuno vuole questo. (Partecipante 6, sito #1)

Quando ai partecipanti è stato chiesto perché ci sono molte persone che fanno uso di droghe nel quartiere circostante, ma meno clienti che accedono alla SCS, la polizia è stata descritta come una barriera notevole. Per esempio: sono i poliziotti. Al cento per cento sono i poliziotti. Li vedrete 20 volte al giorno… I poliziotti quaggiù sono noti per essere dei coglioni e degli stronzi, vero? E stanno addosso a certa gente… Ci sono un paio di volte che sono venuto e non sono nemmeno venuto a prendere un kit. E mi dico: “No, no, no, no”, vedo la polizia fuori e mi dico: “No, no, no” e sto alla larga. (Partecipante 11, sito #1)

Mentre i partecipanti hanno avuto diverse interazioni con la polizia, tutti i partecipanti del sito n. 1 hanno descritto la polizia come avente un impatto negativo sul PWID all’interno del quartiere. Ciò non sorprende, dato che durante l’osservazione etnografica, c’è stata una notevole presenza di attività di strada (ad esempio, spaccio di droga, iniezione pubblica, segni di disagio per la salute mentale) che probabilmente ha aumentato la polizia e la sorveglianza nella zona.

Sito n. 1: Paura di essere arrestati quando si accede alla SCS

Oltre ad aver avuto esperienze negative con la polizia, i partecipanti del sito n. 1 hanno anche descritto i timori di arresto prima, durante o dopo l’accesso alla SCS. Ciò è stato a volte descritto in termini di ansia generale legata alle interazioni con la polizia, nonché in relazione all’uso specifico dell’SCS. Per esempio: “Molte persone hanno molte psicosi, o pensano di essere state registrate, [o temono che] i poliziotti entrino in qualsiasi momento per cercarti” (partecipante 6, sito n. 1). La paranoia è stata discussa anche in riferimento all’uscita dalla SCS: “Quando me ne vado a volte sono paranoico, però. A volte ho paura di essere arrestato mentre esco” (partecipante 11, sito #1). Mentre la paranoia è stata a volte descritta come indotta da droga (cioè un risultato dell’uso di cristalli di metanfetamina), i partecipanti hanno identificato queste esperienze come giustificate, dato il fatto che l’uso di SCS identifica immediatamente gli individui come PWID e può portare ad arresti. Per esempio: “Beh, se i poliziotti ci vedono entrare e uscire da qui, sanno cosa stiamo facendo. Potrebbero volerci beccare gli spacciatori” (partecipante 10, sito #1). I partecipanti hanno discusso la necessità di poter usare droghe nella SCS senza timore di essere arrestati. Come descritto da un partecipante: Sono sempre fuori. Come, ho chiesto allo staff, giusto? come, ho detto, “Cosa impedisce loro di fermarci quando ce ne andiamo da qui?” Giusto? Per vedere se abbiamo finito tutta la nostra droga e ci accusano di possesso, giusto? Sai, è, come, solo andando via da qui, è una causa probabile per loro di fermarci? Come se non lo sapessi, giusto? Ho detto: “C’è un modo in cui possiamo… possiamo avere tipo una zona di sicurezza, come ricevere una lettera che dice, sai, abbiamo un’ora per tornare a casa o qualsiasi altra cosa, quindi non possono fermarci perché ce ne siamo appena andati da qui?” Tipo, e lei è, tipo, “Non lo so, è una domanda molto buona”. Giusto? E se ti vedono rispondere e sanno che stai venendo qui? Giusto? Cosa gli impedisce di fermarti fuori dalla porta e di farti pagare, giusto? (Partecipante 11, sito #1)

Data l’osservazione di una significativa presenza della polizia nel quartiere che circonda il sito n. 1, e il bersaglio del PWID, le descrizioni dei partecipanti dei loro timori di arresto quando usano la SCS sembrano giustificate piuttosto che essere una semplice conseguenza della paranoia indotta dalla droga.

Sito n. 2: Mancanza di polizia

Le prospettive e le esperienze dei partecipanti del sito n. 2 per quanto riguarda la polizia e la SCS sono state sorprendentemente diverse. Mentre i partecipanti non avevano prospettive positive sulla criminalizzazione del PWID o della polizia in generale, le loro esperienze e prospettive sulla polizia in relazione all’uso della SCS nel sito #2 erano opposte a quelle espresse dai partecipanti del sito #1. I partecipanti hanno notato che i contesti di vicinato hanno dato forma alla mancanza di attività di polizia. Per esempio: “Sapete, [questo quartiere] non è un focolaio di criminalità” (partecipante 13, sito #2). I partecipanti hanno anche confrontato l’attività del quartiere con altri siti SCS a Toronto. Per esempio: “Non vedo nessun periodo di poliziotti in bicicletta da queste parti. Intorno a [sito #1], ogni cinque minuti stanno girando intorno. Ma qui, no. Anche nella loro auto è molto raro” (partecipante 23, sito #2). I partecipanti hanno anche evidenziato nette differenze tra il sito #2 e un centro SCS, come dimostra la seguente citazione: Trovo che questa zona in particolare ha una ridotta presenza della polizia in contrapposizione a quella del centro… È un quartiere totalmente diverso, come il modo in cui le persone sono aperte al consumo di droga in centro rispetto a qui. Quaggiù è come se fosse più probabile vedere famiglie e bambini… È solo che non ci sono molti tossicodipendenti che fanno uso di droghe apertamente all’esterno. (Partecipante 16, sito #2)

Durante 10 ore di osservazioni etnografiche in 3 giorni nel quartiere che circonda il sito n. 2, la polizia non è mai stata incontrata e, rispetto al sito n. 1, mancava una presenza di PWID in strada (ad es. iniezione pubblica, spaccio di droga). Queste osservazioni evidenziano le contrastanti scene di droga del quartiere dove una è una scena di droga molto aperta e l’altra è chiusa o nascosta.

Sito n. 2: SCS e immunità dagli arresti

I partecipanti del sito n. 2 non solo hanno discusso della mancanza di presenza della polizia nel quartiere, ma, a differenza dei partecipanti del sito n. 1, hanno discusso dell’immunità percepita dagli arresti della polizia durante l’uso dell’SCS, come dimostrato nei seguenti estratti: “Non c’è niente che i poliziotti possano fare” (partecipante 24, sito #2), e “L’unico vantaggio dell’utilizzo è che non si può essere arrestati dalla polizia. Quindi, credo che si potrebbe chiamare sicuro” (partecipante 14, sito #2). I conti dei partecipanti hanno evidenziato la legalità di iniettare droghe in un SCS senza timore di essere arrestati. Per esempio: è l’unico posto dove ci si sente al sicuro. È l’unico posto dove ti è permesso legalmente di fare uso di droghe… Entri qui e rimani anonimo, puoi entrare qui, puoi usare le tue droghe e puoi andartene. Non credo ci sia motivo di avere paura di venire qui. (Partecipante 18, sito #2)

Tuttavia, alcuni partecipanti hanno identificato i problemi di sicurezza e il potenziale di arresti della polizia per droga al di fuori dell’SCS: “Sarebbe sicuro qui, ma sai, a 50 metri, a 100 metri di distanza, non sarà sicuro” (partecipante 19, sito n. 2). Inoltre, quando gli è stato chiesto di questo SCS rispetto ad altri siti, un partecipante ha suggerito che PWID non vogliono essere catturati in possesso di droga e che sono “in viaggio e preoccuparsi per i poliziotti” (partecipante 15, sito #2). Queste prospettive evidenziano la realtà della criminalizzazione del PWID indipendentemente dalla presenza della polizia nel quartiere.

Discussione

In sintesi, i partecipanti hanno avuto diverse prospettive ed esperienze di polizia in relazione all’accesso alla SCS. I partecipanti del sito n. 1 hanno discusso la frequenza delle forze di polizia nella zona e la successiva individuazione del PWID. La polizia è stata spesso vista nelle immediate vicinanze e talvolta anche di fronte al SCS. L’attività della polizia nel quartiere ha creato ansia e timore di essere arrestato quando si accede al SCS. I partecipanti del sito n. 2 hanno discusso della mancanza di presenza della polizia e di come il quartiere circostante fosse diverso dagli altri quartieri (ad esempio il centro città), più orientato alla famiglia e con meno criminalità e presenza in strada rispetto al centro città. Questi contesti di implementazione sono stati anche modellati dalle differenze nella composizione delle scene di droga del quartiere, dove uno era aperto (sito #1) e l’altro era chiuso (sito #2). I partecipanti hanno anche descritto come si sono sentiti sicuri nell’uso della SCS, data l’immunità dall’arresto, anche se alcuni hanno discusso le preoccupazioni di incontrare la polizia durante i viaggi da e per la SCS con la droga in loro possesso. Inoltre, le politiche della polizia locale hanno descritto i diritti e le protezioni degli individui all’interno della SCS, sottolineando anche l’esercizio della discrezione concessa agli agenti per quanto riguarda le indagini e gli arresti di PWID al di fuori della SCS.

Le esperienze di incontri negativi con la polizia da parte della PWID sono state ben documentate in studi internazionali. Le esperienze dei partecipanti del sito n. 1 sono simili alle ricerche passate che hanno scoperto che la presenza della polizia di quartiere e la sorveglianza hanno creato paura e ansia intorno a potenziali arresti[29-31,49]. I nostri risultati sono anche coerenti con gli studi sull’accesso SCS che hanno dimostrato che la polizia che opera nell’area circostante è una barriera per l’assorbimento[50, 51] e i timori generali di arresti tramite mandati della polizia o sorveglianza dei media (ad esempio, telecamere)[52]. Mentre i partecipanti allo studio del sito n. 2 non hanno descritto le preoccupazioni per l’arresto durante l’utilizzo della SCS, hanno discusso come l’utilizzo di questi servizi abbia fornito loro uno spazio immune dall’arresto, che è simile ad altri studi che hanno trovato l’elusione della polizia come un fattore motivazionale per l’utilizzo della SCS[53-55].

Mentre l’SCS in ogni sito di studio ha seguito le stesse linee guida operative del governo federale ed è stato modellato e dotato di personale simile, l’accessibilità dell’intervento e le esperienze dei clienti sono state infine modellate dai distinti contesti di implementazione esterni di ogni SCS. La ricerca sull’implementazione di una varietà di interventi per la salute dell’HIV (ad esempio, test, trattamento) ha preso in considerazione i modi in cui i fattori contestuali possono avere un impatto sull’erogazione del servizio[56-58]. Hamilton et al. suggeriscono che la ricerca sull’implementazione si è concentrata più sui contesti interni che su quelli esterni, e così, nonostante la disponibilità organizzativa interna per gli interventi sull’HIV, i contesti esterni possono ancora influenzare negativamente l’implementazione del programma[58]. Altri hanno evidenziato i paesaggi informativi in continuo cambiamento e la necessità che i programmi siano adattabili a questi e come siano influenzati dalle forze sociali e strutturali[57]. Comprendere come il contesto sostenga o limiti l’implementazione è quindi fondamentale per il successo dell’intervento[56].

Attingendo ai nostri risultati da ogni sito, quindi, possiamo iniziare a comprendere gli effetti dei vari domini contestuali sull’implementazione della SCS[44]. I resoconti dei partecipanti, l’osservazione etnografica e le revisioni dei documenti politici evidenziano le questioni derivanti dai domini contestuali geografici e legali e le modalità di interazione e di impatto dell’adozione della SCS. I contesti geografici sono importanti da considerare. Il sito n. 1 si trova in un quartiere di Toronto che è vicino a una varietà di servizi sanitari e sociali, compresi i servizi di salute mentale, gli spazi di accoglienza e i centri comunitari, che in genere servono sia i PWID che altri individui che vivono in strada. Di conseguenza, questi aumentano non solo la presenza in strada di individui che si trovano a dover affrontare una varietà di sfide legate alla salute, ma anche la presenza della polizia, soprattutto se si considera la scena aperta della droga in quest’area. Nelle vicinanze del sito n. 2, tuttavia, ci sono meno servizi sanitari e sociali, non ci sono segni visibili di attività di droga di strada (ad esempio, spaccio di droga, iniezione pubblica), e la presenza della polizia era quasi inesistente. Questi domini contestuali influenzano quindi il PWID in modo diverso in termini di interazioni quotidiane, compreso l’accesso alla SCS. La mancanza di presenza della polizia nelle vicinanze del sito n. 2 è stata un facilitatore per l’accesso al servizio, mentre la presenza della polizia nelle vicinanze del sito n. 1 è stata vista come una barriera all’assorbimento del servizio. Considerando questi ambiti geografici e legali accanto agli interventi di salute pubblica come la SCS, si ottiene così una più solida comprensione del ruolo che questi particolari fattori esterni contestuali possono avere nel plasmare i risultati e le sfide degli interventi sanitari.

Le consultazioni comunitarie prima dell’attuazione della SCS potrebbero non soddisfare tutte le parti interessate, e ci si aspettano critiche e sfide da parte di vari gruppi[19]. L’attuazione della SCS deve quindi tenere conto di altri fattori contestuali esterni e includere lo sviluppo di strategie per garantire un impegno continuo con le parti interessate di diversi ambiti contestuali, compresa la polizia. Un recente studio sulle relazioni tra SCS e polizia mette in evidenza i modi per sviluppare relazioni di cooperazione, compreso il dialogo continuo, i collegamenti di polizia dedicati e gli accordi di confine[38, 59]. Le consultazioni della comunità SCS a Toronto hanno identificato prospettive divergenti sul ruolo della polizia, con alcuni che suggeriscono che la presenza della polizia può dissuadere le persone dall’usare la SCS, e altri che vogliono una maggiore presenza della polizia per la sicurezza del quartiere[60].

Mentre si identificano i benefici di SCS per PWID, il documento del rapporto sulla politica del Servizio di Polizia di Toronto afferma che gli agenti possono esercitare discrezione quando indagano su un potenziale cliente SCS, anche quando PWID è in viaggio da e verso SCS[48]. Tuttavia, non si sa in che misura le raccomandazioni di questo rapporto siano state attuate e praticate dagli agenti di polizia. Tuttavia, appare evidente dall’osservazione etnografica e dai resoconti dei partecipanti sulle attività di polizia in ogni quartiere che questo esercizio di discrezione non è applicato a tutti i quartieri e SCS allo stesso modo, dato che la presenza della polizia nelle vicinanze del sito n. 2 era inesistente. Studi in altre giurisdizioni hanno evidenziato come, nonostante ci possano essere alcune leggi a tutela della PWID, l’uso della discrezione della polizia sia spesso incoerente e alcune PWID continuino ad essere prese di mira[51, 61]. Ciò dimostra non solo la profilazione della PWID da parte della polizia, ma anche il divario tra la politica e le leggi nella pratica di polizia[61]. Purtroppo, il rapporto sulla politica del Servizio di Polizia di Toronto è stato creato internamente senza alcuna consultazione con la direzione o il personale SCS. Mentre l’educazione della polizia e lo sviluppo di relazioni cooperative SCS-polizia è un inizio[38, 41, 61], il PWID continuerà ad affrontare barriere all’accesso create dalla polizia, dato il fatto che sono criminalizzati[24]. La futura implementazione delle SCS non dovrebbe considerare solo lo sviluppo di relazioni positive tra SCS e polizia, ma anche, cosa più importante, le relazioni tra PWID e polizia e il modo in cui la criminalizzazione e altri contesti di implementazione socio-strutturale limitano l’accesso alle SCS. Inoltre, la creazione di un confine non vincolante al di fuori della SCS richiede ulteriori indagini.

Ci sono alcune limitazioni a questo studio. In primo luogo, anche se abbiamo fatto uno sforzo per raggiungere una diversità di partecipanti, le loro prospettive ed esperienze potrebbero non riflettere tutti i clienti SCS di ogni sito. In secondo luogo, non abbiamo intervistato la polizia in merito alle loro pratiche di discrezione e di polizia nelle immediate vicinanze della SCS. In terzo luogo, non abbiamo esaminato altri contesti di implementazione esterni, quindi ci possono essere altri ambiti che interagiscono con la polizia che sono barriere o facilitatori nel plasmare l’accesso alla SCS. Pertanto, la ricerca futura dovrebbe indagare questi altri ambiti contestuali (ad esempio epidemiologici, etici, politici, socio-culturali e socio-economici) e i loro effetti sull’implementazione della SCS.

In conclusione, un confronto tra le prospettive dei partecipanti e le esperienze con la polizia di due diversi siti ha avuto un impatto sull’accesso alla SCS. È evidente che le barriere esterne e i facilitatori, compresi il contesto di vicinato, le leggi e le politiche, così come le relazioni tra SCS e polizia, giocano un ruolo importante nel plasmare l’accesso alla SCS. Fino a quando non saranno affrontate barriere strutturali più grandi (ad esempio, la criminalizzazione), la futura programmazione SCS dovrebbe considerare l’impatto della polizia sul contesto di implementazione SCS per migliorare l’esperienza dei clienti e l’accesso a questi programmi innovativi di riduzione del danno.

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