Introduzione
L’appendicite è una delle emergenze chirurgiche più comuni negli Stati Uniti. Tuttavia, la diagnosi di appendicite è mancata nel 3,8%-15,0% dei bambini e nel 5,9%-23,5% degli adulti durante le visite al pronto soccorso (ED).1,2,3,4,5 L’appendicite è la seconda condizione più comune tra i pazienti pediatrici e la terza condizione più comune citata nelle richieste di assicurazione per negligenza degli adulti.6,7
L’ED è un’impostazione ad alto rischio di errori diagnostici.8,9 Con circa l’80% degli errori potenzialmente prevenibili10 e circa il 50% di tutti gli errori diagnostici che possono danneggiare il paziente,11 le Accademie Nazionali delle Scienze, dell’Ingegneria e della Medicina sottolineano che il miglioramento del processo diagnostico è un imperativo di salute pubblica.10,11 Per indagare sugli errori diagnostici sono stati utilizzati diversi approcci,12 compreso un modello concettuale proposto di recente che utilizza un approccio sintomo-malattia diade per l’analisi.13 Questo approccio è particolarmente utile quando esiste un’associazione biologicamente plausibile tra un sintomo o una combinazione di sintomi e l’eventuale malattia, che, se applicata al contesto clinico, presuppone che il sintomo abbia indirizzato il professionista a fare una diagnosi tempestiva e accurata.13 Le analisi della diade sintomo-malattia sono state applicate a grandi serie di dati per identificare i potenziali errori, compresi gli errori nei dati delle richieste, e sono state utilizzate per stimare la probabile mancata diagnosi di varie condizioni, tra cui il dolore toracico e l’infarto del miocardio,14 vertigini o mal di testa e ictus,15 e sintomi correlati all’oncologia e al cancro pediatrico,16 per ottenere stime di errori diagnostici a livello di popolazione.
Studi precedenti che hanno esaminato pazienti affetti da appendicite che sono stati tralasciati durante le visite ED hanno testato diversi fattori, tra cui l’associazione di una mancata diagnosi di appendicite con un sintomo individuale o una combinazione di sintomi di presentazione, risultati di esami fisici, regole di decisione clinica e imaging, in particolare radiografia addominale e imaging ecografico nei bambini.1,2,3 In altri studi, la stitichezza nei bambini, il sesso femminile e l’età del paziente (di età inferiore ai 5 anni o superiore ai 50 anni) sono stati associati ad una diagnosi di appendicite ritardata o mancata.17,18,19 Tuttavia, i fattori associati all’appendicite mancata sono stati incoerenti, probabilmente a causa delle piccole dimensioni della coorte, degli studi in un unico sito e della perdita di follow-up del paziente, tutti fattori che possono essere attenuati esaminando grandi serie di dati amministrativi. In questo studio, abbiamo analizzato i dati relativi ai sinistri amministrativi di una grande assicurazione sanitaria privata per esaminare i fattori associati a una diagnosi di appendicite potenzialmente mancata al momento della presentazione iniziale dell’ED.
Metodi
Abbiamo analizzato i pazienti che si sono presentati all’ED con sintomi indifferenziati associati all’appendicite tra il 2010 e il 2017 sulla base di un approccio di tipo “look-back” dell’analisi della coppia di sintomi-malattia dell’errore diagnostico (SPADE).13 I pazienti sono stati identificati utilizzando Clinformatics Data Mart (Optum Insights), un database di sinistri amministrativi deidentificati che cattura tutti gli incontri di ED, ambulatoriali e ospedalieri di oltre 75 milioni di individui che sono assicurati commercialmente da un unico grande fornitore di assicurazione sanitaria privata statunitense. Il database include i dati di iscrizione dei membri, le caratteristiche demografiche, le richieste di risarcimento assicurativo a livello individuale, un sottoinsieme dei risultati degli esami di laboratorio, le informazioni sulle dimissioni ospedaliere e le richieste di risarcimento in farmacia. Questo studio ha seguito la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia(STROBE) per gli studi di coorte.20 Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell’Università del Michigan, con una rinuncia al consenso concessa perché i dati erano secondari e deidentificati.
Studiare la popolazione
Abbiamo identificato gli adulti (di età ≥18 anni) e i bambini (di età inferiore ai 18 anni) a cui è stata diagnosticata l’appendicite utilizzando i codici della Classificazione Internazionale delle Malattie, Nona Revisione, Modifica Clinica (ICD-9-CM) e della Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie, Decima Revisione, Modifica Clinica (ICD-10-CM; eTabella 1 nel Supplemento ).21,22,23 Abbiamo poi identificato le visite ED24 tra i pazienti che presentavano sintomi isolati o combinazioni di sintomi indifferenziati1,2,3 che sono comunemente associati all’appendicite (dolore addominale, costipazione, diarrea, febbre e nausea e/o vomito) nei 0-30 giorni precedenti la diagnosi di appendicite.25,26 Se un paziente ha avuto più di una visita per disfunzione erettile in un periodo di 30 giorni con sintomi indifferenziati, abbiamo selezionato la visita per disfunzione erettile più vicina alla diagnosi di appendicite. Abbiamo escluso i pazienti che avevano una data di diagnosi di appendicite successiva alla data dell’appendicectomia(Figura).
Figura.Diagramma di flusso della selezione della popolazione dello studioED indica il reparto di emergenza.
Abbiamo definito una diagnosi di appendicite potenzialmente mancata come una visita ED iniziale (o di indice) in cui un paziente presentava un singolo sintomo indifferenziato o una combinazione di sintomi indifferenziati associati all’appendicite per la quale il paziente non riceveva una diagnosi di appendicite lo stesso giorno della presentazione del sintomo ma riceveva una successiva diagnosi di appendicite entro 30 giorni dalla visita ED di indice (il gruppo di appendicite potenzialmente mancata). Abbiamo trattato più di 1 visita ED da parte dello stesso paziente nello stesso giorno di una singola visita ED. Abbiamo definito una diagnosi di appendicite nello stesso giorno (cioè, nessuna diagnosi mancata) come una visita ED iniziale in cui un paziente presentava un qualsiasi sintomo indifferenziato o una combinazione di sintomi indifferenziati associati all’appendicite per la quale il paziente riceveva una diagnosi di appendicite lo stesso giorno della presentazione del sintomo (il gruppo di diagnosi dello stesso giorno).
Figura.Diagramma di flusso della selezione della popolazione dello studioED indica il reparto di emergenza.
Risultato Misura e Covariate
Il principale risultato di interesse è stata la diagnosi di appendicite potenzialmente mancata. Abbiamo raccolto i dati sulle covariate dalle visite iniziali di ED, comprese le caratteristiche demografiche dei pazienti (età, sesso, razza, piano di assicurazione e regione di censimento negli Stati Uniti).27 dai documenti di adesione all’assicurazione sanitaria, dalla presentazione clinica dei sintomi e delle comorbilità, dagli esami di laboratorio eseguiti (analisi delle urine e conta completa delle cellule del sangue) e dai tipi di radiografia addominale (radiografia, ultrasonografia e tomografia computerizzata [TC]; eTabella 1 nel supplemento). Abbiamo calcolato l’indice di comorbilità di Elixhauser per valutare l’associazione tra l’appendicite potenzialmente mancata e le comorbilità esistenti per tutte le visite di ED.28
Analisi statistica
Abbiamo confrontato la diagnosi dello stesso giorno e i gruppi di appendicite potenzialmente mancanti per tutte le variabili categoriali utilizzando i test χ 2. A causa della natura ordinata dell’indice di comorbilità di Elixhauser, abbiamo eseguito un’analisi di regressione logistica ordinata con l’indice di comorbilità come variabile dipendente e lo stato di appendicite potenzialmente mancata come solo 1 covariata, e abbiamo riportato i risultati di un’analisi complessiva di tipo 3 di tipo 3 di test di significatività degli effetti fissi per l’effetto complessivo dell’appendicite potenzialmente mancata. Per le variabili continue, come l’età, abbiamo calcolato le medie e le SD ed esaminato la distribuzione con l’intervallo interquartile (IQR) per garantire la robustezza delle prestazioni dei test parametrici t tra i 2 gruppi. Le variabili continue sono state esaminate e verificate per la normalità utilizzando istogrammi e grafici quantile-quantili per l’ispezione visiva; pertanto, sulla base di considerazioni distributive, sono stati stabiliti dei tagli clinicamente rilevanti. Abbiamo utilizzato le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per tracciare un profilo di bambini e adulti indipendentemente dal sintomo indifferenziato alla visita di indice ED e dal tempo che intercorre tra la visita di indice e la visita di ritorno in cui è stata fatta una diagnosi di appendicite. Abbiamo calcolato gli intervalli di confidenza utilizzando le bande di confidenza di Hall-Wellner al 95% e abbiamo implementato un test di log-rank per confrontare la significatività delle curve di sopravvivenza di adulti e bambini.
Abbiamo eseguito analisi di regressione logistica bivariata per stimare gli odds ratio (OR) non aggiustati di appendicite potenzialmente mancata in 6 diversi modelli basati sui seguenti sintomi indifferenziati come variabili di esposizione: (1) solo dolore addominale; (2) dolore addominale e costipazione; (3) dolore addominale e nausea e/o vomito; (4) dolore addominale, nausea e/o vomito e febbre; (5) dolore addominale, nausea e/o vomito, febbre e costipazione; (6) nessun dolore addominale, ma potrebbe essere presente uno qualsiasi degli altri sintomi indifferenziati (eMetodi nel supplemento). Per esaminare gli odds ratio aggiustati (AOR) di appendicite potenzialmente mancata per ciascuna delle combinazioni di sintomi indifferenziati, abbiamo sviluppato una famiglia di modelli di regressione logistica multivariabile con un insieme comune di covariate clinicamente rilevanti (caratteristiche demografiche, comorbilità, test di laboratorio e imaging addominale) e con la suddetta variabile di esposizione che rappresenta una covariata di combinazione di sintomi.
La valutazione diagnostica per l’appendicite è stata costruita come 1 variabile categoriale con 4 raggruppamenti mutuamente esclusivi: (1) qualsiasi TC (con o senza immagini aggiuntive), (2) qualsiasi ecografia (nessuna prova di TC), (3) solo radiografia (nessuna prova di TC o ecografia), e (4) nessuna immagine. Inoltre, abbiamo utilizzato modelli di regressione logistica multivariabile con lo stesso insieme comune di covariate clinicamente rilevanti tra 5 sottopopolazioni, ciascuna composta da pazienti con la presenza di 1 singolo sintomo indifferenziato indipendentemente dalla presenza di altri sintomi. La concordanza dei modelli è stata esaminata utilizzando una statistica C. Abbiamo condotto un’analisi completa del caso per esaminare la concordanza dei modelli adattando i modelli con l’effettiva riduzione delle dimensioni del campione e confrontando le OR e le AOR non regolate per ciascuna delle covariate incluse.
L’analisi statistica è stata completata tra il 1° gennaio e il 15 settembre 2019. Tutte le analisi dei dati sono state condotte utilizzando il software statistico SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc), e le analisi statistiche sono state effettuate a 2 code e non accoppiate, con una soglia di significatività di P=.05. Tutti i risultati sono stati riportati separatamente per adulti e bambini.
Risultati
Su 187 461 pazienti con appendicite diagnosticata tra il 1° gennaio 2010 e il 31 dicembre 2017, un totale di 123 711 pazienti (66%; 101 375 adulti [81,9%] e 22 336 bambini [18,1%]) sono stati analizzati. Tra gli adulti, 51-923 (51,2%) erano donne, con un’età media (SD) di 44,3 (18,2) anni. Tra i bambini, 9631 (43,1%) erano ragazze, con un’età media (SD) di 12,2 (18,2) anni. Un totale di 7033 pazienti (5,7%) ha soddisfatto i criteri per una diagnosi di appendicite potenzialmente mancata, tra cui 6060 adulti (6,0%) e 973 bambini (4,4%)(Figura). Il gruppo di diagnosi in giornata comprendeva 95-315 adulti (94,0%) e 21-363 bambini (95,6%).
Gli adulti nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti erano più anziani (età media [SD], 50,2 [20,0] vs 43,9 [17,9] anni, rispettivamente; P<<.001) e più probabilmente donne (3884 pazienti [64,1%] vs 48-039 pazienti [50,4%], rispettivamente; P<.001) (Tabella 1) rispetto agli adultinel gruppo di diagnosi in giornata. I 2 gruppi di adulti avevano anche composizioni razziali diverse, con 506 pazienti (8,3%) nel gruppo delle appendiciti potenzialmente mancanti rispetto a 5929 pazienti (6,2%) nel gruppo di diagnosi dello stesso giorno con ascendenza nera(P<–.001). Differenze simili per sesso e razza sono state osservate nei bambini. I pazienti del gruppo delle appendiciti potenzialmente mancanti avevano anche maggiori probabilità di avere 2 o più comorbidità rispetto a quelli del gruppo di diagnosi in giornata (tra gli adulti, 3514 pazienti [58,0%] vs 29-050 pazienti [30,5%], rispettivamente; P<<.001; tra i bambini, 121 pazienti [12,4%] vs 1078 pazienti [5,0%], rispettivamente; P<.001). Il tasso di appendicectomia è stato più alto nel gruppo di diagnosi nello stesso giorno rispetto al gruppo di appendicite potenzialmente mancante sia tra gli adulti (80-143 pazienti [84,1%] vs 3097 pazienti [51,1%], rispettivamente; P<<.001) che tra i bambini (17-134 pazienti [80,2%] vs 667 pazienti [68,6%], rispettivamente; P<<.001). Sulla base degli stessi dati riportati nella Tabella 1, abbiamo calcolato la percentuale di pazienti con appendicite potenzialmente non diagnosticata per ciascuna delle caratteristiche demografiche e delle visite di ED (eTable 2 nel Supplemento).
| Caratteristica | Adulti, n. (%) | Bambini, n. (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Diagnosi dello stesso giorno (n = 95-315) | Appendicite potenzialmente mancante (n = 6060) | P Valore | Diagnosi dello stesso giorno (n = 21-363) | Appendicite potenzialmente mancante (n = 973) | P Valore | |
| Età, media (SD), y | 43.9 (17.9) | 50.2 (20.0) | <.001 | 12.0 (3.7) | 11.8 (4.3) | .76 |
| Sesso femminile | 48 039 (50.4) | 3884 (64.1) | <.001 | 9098 (42.6) | 533 (54.8) | <.001 |
| Razza/etnicitàa | ||||||
| Bianco | 53 199 (55.8) | 3473 (57.3) | <.001 | 12 281 (57.5) | 594 (61.0) | .05 |
| Asiatico | 3071 (3.2) | 135 (2.2) | 684 (3.2) | 29 (3.0) | ||
| Nero | 5929 (6.2) | 506 (8.3) | 991 (4.6) | 53 (5.4) | ||
| Ispanico | 10 767 (11.3) | 643 (10.6) | 3213 (15.0) | 118 (12.1) | ||
| Sconosciuto | 22 349 (23.4) | 1303 (21.5) | 4194 (19.6) | 179 (18.4) | ||
| Indice di comorbilitàb | ||||||
| 0 | 46 814 (49.1) | 1468 (24.2) | <.001 | 16 510 (77.3) | 598 (61.5) | <.001 |
| 1 | 19 451 (20.4) | 1078 (17.8) | 3775 (17.7) | 254 (26.1) | ||
| ≥2 | 29 050 (30.5) | 3514 (58.0) | 1078 (5.0) | 121 (12.4) | ||
| Tipo di immagine | ||||||
| CT | 88 241 (92.6) | 5183 (85.5) | <.001 | 12 769 (59.8) | 630 (64.7) | .002 |
| US | 8678 (9.1) | 1354 (22.3) | <.001 | 9296 (43.5) | 468 (48.1) | .005 |
| Radiografia | 10 187 (10.7) | 1693 (27.9) | <.001 | 4017 (18.8) | 367 (37.7) | <.001 |
| Test di laboratorio | ||||||
| Urinalisi | 19 804 (20.8) | 1592 (26.3) | <.001 | 3499 (16.4) | 217 (22.3) | <.001 |
| CBC | 20 824 (21.8) | 2032 (33.5) | <.001 | 3059 (14.3) | 222 (22.8) | <.001 |
| Censimento della regione | ||||||
| Midwest | 23 283 (24.4) | 1521 (25.1) | .06 | 5115 (23.9) | 269 (27.6) | .03 |
| Nord-Est | 8710 (9.1) | 582 (9.6) | 1906 (8.9) | 70 (7.2) | ||
| Sud | 42 293 (44.4) | 2583 (42.6) | 9452 (44.2) | 435 (44.7) | ||
| Ovest | 20 543 (21.6) | 1335 (22.0) | 4809 (22.5) | 195 (20.0) | ||
| Sconosciuto | 486 (0.5) | 39 (0.6) | 81 (0.4) | 4 (0.4) | ||
| Assicurazione commerciale | 78 486 (82.3) | 4066 (67.1) | <.001 | 21 363 (100) | 973 (100) | NA |
| Appendicectomia | 80 143 (84.1) | 3097 (51.1) | <.001 | 17 134 (80.2) | 667 (68.6) | <.001 |
La frequenza dei sintomi indifferenziati è presentata nella eTabella 3 del supplemento. Il dolore addominale è stato il sintomo più diffuso in entrambi gli adulti (93-285 pazienti [97,9%] nel gruppo di diagnosi dello stesso giorno contro 5487 pazienti [90,5%] nel gruppo delle appendiciti potenzialmente mancanti; P001) e bambini (20.948 pazienti [98,1%] nel gruppo di diagnosi in giornata vs 906 pazienti [93,1%] nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancata; P P<<.001), seguiti da nausea e/o vomito. Il dolore addominale era più frequentemente assente nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti rispetto al gruppo di diagnosi in giornata sia tra gli adulti (573 pazienti [9,5%] vs 2020 pazienti [2,1%], rispettivamente; P<<.001) che tra i bambini (67 pazienti [6,9%] vs 415 pazienti [1,9%], rispettivamente; P<<.001) . La costipazione in combinazione con il dolore addominale era più frequente nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti rispetto al gruppo di diagnosi nello stesso giorno tra gli adulti (228 pazienti [3,8%] vs 1953 pazienti [2,0%], rispettivamente; P .001) e i bambini (67 pazienti [6,9%] vs 636 pazienti [3,0%], rispettivamente; P .001) .
La tomografia computerizzata è stato il più comune test diagnostico radiologico eseguito tra i pazienti con diagnosi di appendicite indipendentemente dall’età del paziente e dalla tempistica della diagnosi (stesso giorno vs visita di ritorno); gli adulti hanno avuto più probabilità di ricevere una TAC rispetto ai bambini, con 93-424 adulti (92,2%; 88-241 pazienti [92.6%] nel gruppo con diagnosi nello stesso giorno contro 5183 pazienti [85,5%] nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti; P<<.001) e 13-399 bambini (60.0%; 12-769 pazienti [59,8%] nel gruppo di diagnosi nello stesso giorno contro 630 pazienti [64,7%] nel gruppo di appendicite potenzialmente mancata; P P<.001) che ricevono una TAC (Tabella 1).
L’ecografia è stata la seconda modalità di imaging più comune, eseguita su 10-32 adulti (9,9%; 8678 pazienti [9,1%] nel gruppo di diagnosi nello stesso giorno contro 1354 pazienti [22,3%] nel gruppo di appendicite potenzialmente mancata; P P<<.001) e 9764 bambini (43,7%; 9296 pazienti [43,5%] nel gruppo di diagnosi nello stesso giorno vs 468 pazienti [48,1%] nel gruppo di appendicite potenzialmente mancata; P==.005). A differenza del gruppo di diagnosi dello stesso giorno, in cui è stata eseguita una TAC alla visita ED dell’indice, solo 105 di 5183 adulti su 5183 (2,0%) e 13 di 630 bambini (2,1%) nel gruppo con appendicite potenzialmente mancata, hanno ricevuto una TAC alla visita dell’indice. In effetti, la maggior parte degli esami radiologici, compresi TAC, ecografia, radiografia e indagini di laboratorio (compresa la conta completa delle cellule ematiche e l’analisi delle urine), sono stati eseguiti nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti alla visita ED di ritorno e non alla visita ED di indice (eTable 6 nel supplemento).
Le curve di sopravvivenza Kaplan-Meier stratificate da bambini e adulti mostrano la probabilità che un paziente riceva una diagnosi di appendicite in occasione di una visita di ritorno dopo la visita ED iniziale (eFigure nel supplemento). I bambini hanno avuto un tempo mediano significativamente più breve nel numero di giorni tra la visita indice e la visita di ritorno (2 giorni; IQR, 1-7 giorni) rispetto agli adulti (4 giorni; IQR, 1-13 giorni) (log rank, P<<.001).
I risultati dei modelli di regressione logistica sono riportati nella Tabella 2, che mostra gli OR e gli AOR non aggiustati per l’esposizione al solo dolore addominale e in combinazione con altri sintomi. I pazienti che non hanno avuto dolore addominale alla presentazione dell’indice ED hanno avuto più probabilità di non avere l’appendicite, sia negli adulti (AOR, 3,57; 95% CI, 3,22-3,95; P<<.001) che nei bambini (AOR, 2,99; 95% CI, 2,25-3,96; P<.001) . I pazienti che avevano sia dolori addominali che costipazione alla visita ED indice (negli adulti, AOR, 1,51; 95% IC, 1,31-1,75; nei bambini, AOR, 2,43; 95% CI, 1,86-3,17) avevano anche maggiori probabilità di aver saltato l’appendicite. Nei 6 modelli per adulti, gli AOR per i pazienti neri rispetto a quelli bianchi variavano costantemente da 1,14 a 1,16 (dolore addominale, AOR, 1,14; 95% IC, 1,02-1.27; nausea e/o vomito, AOR, 1,09; 95% IC, 0,92-1,29; febbre, AOR, 1,17; 95% IC, 0,84-1,65; diarrea, AOR, 0,80; 95% IC, 0,58-1,11; e costipazione, AOR, 0,78; 95% IC, 0,55-1,09)(Tabella 3). Questo risultato non è stato osservato nei 6 modelli pediatrici. I risultati dettagliati per tutte le covariate incluse nei modelli sono riportati nella eTabella 4 e nella eTabella 5 del supplemento.
| Sintomo | Non regolato | Aggiustatob | ||
|---|---|---|---|---|
| OR (95% CI) | P Valore | OR (95% CI) | P Valore | |
| Adulti | ||||
| Totale, No. | 101 375 | 100 833 | ||
| Solo dolore addominale | 0.59 (0.56-0.62) | <.001 | 0.65 (0.62-0.69) | <.001 |
| Dolori addominali e costipazione | 1.87 (1.63-2.15) | <.001 | 1.51 (1.31-1.75) | <.001 |
| Dolori addominali e nausea e/o vomito | 0.86 (0.81-0.92) | <.001 | 0.90 (0.84-0.97) | .003 |
| Dolori addominali, nausea e/o vomito e febbre | 0.77 (0.63-0.94) | .009 | 0.78 (0.64-0.95) | .02 |
| Dolori addominali, nausea e/o vomito, febbre e costipazione | 1.21 (0.61-2.39) | .58 | 0.94 (0.47-1.87) | .86 |
| Nessun dolore addominale | 4.80 (4.36-5.29) | <.001 | 3.57 (3.22-3.95) | <.001 |
| Bambini | ||||
| Totale, No. | 22 336 | 22 250 | ||
| Solo dolore addominale | 0.71 (0.62-0.81) | <.001 | 0.79 (0.69-0.90) | <.001 |
| Dolori addominali e costipazione | 2.41 (1.86-3.13) | <.001 | 2.43 (1.86-3.17) | <.001 |
| Dolori addominali e nausea e/o vomito | 0.81 (0.69-0.95) | .01 | 0.84 (0.71-0.98) | .03 |
| Dolori addominali, nausea e/o vomito e febbre | 0.83 (0.63-1.10) | .20 | 0.77 (0.58-1.02) | .06 |
| Dolori addominali, nausea e/o vomito, febbre e costipazione | 1.45 (0.76-2.76) | .26 | 1.09 (0.56-2.10) | .80 |
| Nessun dolore addominale | 3.73 (2.86-4.87) | <.001 | 2.99 (2.25-3.96) | <.001 |
| Variabile | AOR (95% CI) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Dolore addominale (n==98-253) | Nausea/Vomito (n=31-787) | Febbre (n = 6785) | Diarrea (n = 7005) | Costipazione (n = 4536) | |
| Fascia d’età, y | |||||
| 18-25 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 26-40 | 1.00 (0.91-1.09) | 0.93 (0.80-1.07) | 0.85 (0.60-1.21) | 0.77 (0.59-0.99) | 0.88 (0.61-1.27) |
| 41-64 | 0.82 (0.75-0.90) | 0.79 (0.68-0.91) | 0.84 (0.60-1.16) | 0.52 (0.40-0.69) | 0.65 (0.45-0.92) |
| ≥65 | 0.81 (0.70-0.92) | 0.83 (0.67-1.03) | 0.86 (0.55-1.34) | 0.58 (0.40-0.84) | 0.82 (0.53-1.27) |
| Sesso | |||||
| Maschio | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Femmina | 1.68 (1.58-1.78) | 1.68 (1.52-1.85) | 1.32 (1.10-1.59) | 1.19 (1.01-1.40) | 1.50 (1.24-1.82) |
| Razza/etnicitàb | |||||
| Bianco | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Asiatico | 0.75 (0.62-0.90) | 0.77 (0.56-1.06) | 0.58 (0.31-1.10) | 1.21 (0.29-1.99) | 0.91 (0.51-1.64) |
| Nero | 1.14 (1.02-1.27) | 1.09 (0.92-1.29) | 1.17 (0.84-1.65) | 0.80 (0.58-1.11) | 0.78 (0.55-1.09) |
| Ispanico | 0.96 (0.87-1.06) | 0.91 (0.77-1.06) | 1.00 (0.74-1.35) | 1.02 (0.78-1.34) | 0.95 (0.69-1.31) |
| Sconosciuto/mancante | 0.94 (0.88-1.01) | 0.92 (0.83-1.04) | 0.86 (0.68-1.08) | 0.94 (0.77-1.15) | 0.87 (0.69-1.11) |
| Indice di comorbilitàc | |||||
| 0 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 1 | 1.71(1.57-1.86) | 1.83 (1.59-2.10) | 1.46 (1.03-2.06) | 1.75 (1.34-2.30) | 1.84 (1.30-2.61) |
| ≥2 | 3.33 (3.09-3.60) | 3.66 (3.23-4.14) | 5.00 (3.79-6.60) | 4.27 (3.39-5.38) | 4.17 (3.08-5.65) |
| Tipo di immagine | |||||
| Nessuna immagine | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Qualsiasi CT | 0.58 (0.52-0.65) | 0.63 (0.52-0.75) | 0.41 (0.29-0.58) | 0.83 (0.58-1.20) | 0.60 (0.39-0.94) |
| Tutti gli Stati Uniti, nessun CT | 2.15 (1.81-2.56) | 2.33 (1.77-3.09) | 1.08 (0.56-2.09) | 1.76 (0.93-3.32) | 1.67 (0.75-3.73) |
| Solo radiografia | 2.73 (2.12-3.51) | 2.83 (1.93-4.16) | 1.49 (0.63-3.52) | 3.65 (1.84-7.23) | 4.07 (2.11-7.85) |
| Assicurazione sanitaria | |||||
| Medicare | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Commerciale | 0.78 (0.70-0.87) | 0.74 (0.63-0.89) | 0.93 (0.67-1.30) | 0.71 (0.53-0.95) | 0.87 (0.64-1.20) |
| Censimento della regione | |||||
| Ovest | [Riferimento] | [Riferimento] | [Riferimento] | [Riferimento] | [Riferimento] |
| Midwest | 1.11 (1.02-1.20) | 1.10 (0.96-1.26) | 0.72 (0.54-0.95) | 1.41 (1.11-1.79) | 1.33 (1.00-1.77) |
| Nord-Est | 0.97 (0.80-1.08) | 0.94 (0.79-1.13) | 0.96 (0.70-1.31) | 1.17 (0.87-1.57) | 0.88 (0.61-1.27) |
| Sud | 0.97 (0.90-1.04) | 0.91 (0.81-1.03) | 0.73 (0.58-0.93) | 1.13 (0.91-1.40) | 1.10 (0.85-1.42) |
| Test di laboratorio | |||||
| Nessun test | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Urinalisi | 0.95 (0.88-1.03) | 1.00 (0.88-1.12) | 0.87 (0.70-1.09) | 0.96 (0.78-1.18) | 0.83 (0.66-1.06) |
| CBC | 1.36 (1.27-1.47) | 1.37 (1.22-1.54) | 1.49 (1.20-1.84) | 1.21 (0.99-1.48) | 1.15 (0.91-1.46) |
| C statistica | 0.695 | 0.713 | 0.726 | 0.698 | 0.695 |
Dopo la stratificazione per la presentazione dei sintomi, le donne (dolore addominale, AOR, 1,68; 95% IC, 1,58-1,78; nausea e/o vomito, AOR, 1,68; 95% CI, 1,52-1,85; febbre, AOR, 1,32; 95% CI, 1,10-1,59; diarrea, AOR, 1,19; 95% CI, 1,01-1,40; e costipazione, AOR, 1,50; 95% CI, 1,24-1.82) e adulti con 2 o più comorbilità (dolore addominale, AOR, 3,33; 95% IC, 3,09-3,60; nausea e/o vomito, AOR, 3,66; 95% IC, 3,23-4,14; febbre, AOR, 5.00; 95% IC, 3,79-6,60; diarrea, AOR, 4,27; 95% IC, 3,39-5,38; e costipazione, AOR, 4,17; 95% IC, 3,08-5,65) hanno avuto più probabilità di non avere l’appendicite(Tabella 3). Inoltre, gli adulti che hanno ricevuto una TAC (dolore addominale, AOR, 0,58; 95% IC, 0,52-0,65; nausea e/o vomito, AOR, 0,63; 95% IC, 0,52-0,75; febbre, AOR, 0.41; 95% IC, 0,29-0,58; diarrea, AOR, 0,83; 95% IC, 0,58-1,20; e costipazione, AOR, 0,60; 95% IC, 0,39-0,94) hanno avuto meno probabilità di aver mancato l’appendicite. Tuttavia, gli adulti che sono stati sottoposti a radiografia come unico test radiologico (dolore addominale, AOR, 2,73; 95% IC, 2,12-3,51; nausea e/o vomito, AOR, 2,83; 95% IC, 1,93-4.16; febbre, AOR, 1,49; 95% IC, 0,63-3,52; diarrea, AOR, 3,65; 95% IC, 1,84-7,23; e costipazione, AOR, 4,07; 95% IC, 2,11-7,85) hanno avuto più probabilità di non avere l’appendicite.
Risultati simili sono stati osservati tra i bambini, con le bambine (dolore addominale, AOR, 1,64; 95% IC, 1,43-1,88; nausea e/o vomito, AOR, 1,74; 95% IC, 1,42-2,13; febbre, AOR, 1,55; 95% IC, 1,14-2,11; diarrea, AOR, 1,80; 95% CI, 1,19-2,74; e costipazione, AOR, 1,25; 95% CI, 0,88-1.78) e bambini con 2 o più comorbilità (dolore addominale, AOR, 2,42; 95% IC, 1,93-3,05; nausea e/o vomito, AOR, 2,55; 95% IC, 1,89-3,45; febbre, AOR, 4.12; 95% IC, 2,71-6,25; diarrea, AOR, 2,17; 95% IC, 1,18-3,97; e costipazione, AOR, 2,19; 95% IC, 1,30-3,70) più probabilità di avere un’appendicite mancata(Tabella 4).
| Variabile | AOR (95% CI) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Dolore addominale (n = 21-770) | Nausea/Vomito (n = 8994) | Febbre (n = 3790) | Diarrea (n = 1696) | Costipazione (n=1679) | |
| Fascia d’età, y | |||||
| 0-5 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 6-10 | 0.59 (0.45-0.78) | 0.49 (0.34-0.70) | 0.51 (0.34-0.78) | 0.34 (0.17-0.66) | 1.16 (0.60-2.27) |
| 11-15 | 0.62 (0.48-0.80) | 0.46 (0.32-0.64) | 0.48 (0.32-0.73) | 0.32 (0.17-0.60) | 1.32 (0.69-2.53) |
| 16-17 | 0.68 (0.51-0.89) | 0.57 (0.39-0.83) | 0.70 (0.41-1.19) | 0.32 (0.16-0.66) | 1.38 (0.66-2.89) |
| Sesso | |||||
| Maschio | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Femmina | 1.64 (1.43-1.88) | 1.74 (1.42-2.13) | 1.55 (1.14-2.11) | 1.80 (1.19-2.74) | 1.25 (0.88-1.78) |
| Razza/etnicitàb | |||||
| Bianco | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Asiatico | 0.89 (0.59-1.33) | 1.02 (0.57-1.84) | 1.31 (0.63-2.71) | 0.97 (0.28-3.35) | 1.13 (0.47-2.75) |
| Nero | 1.04 (0.76-1.41) | 0.99 (0.62-1.58) | 0.79 (0.37-1.68) | 0.52 (0.15-1.72) | 0.91 (0.42-1.97) |
| Ispanico | 0.73 (0.59-0.91) | 0.91 (0.67-1.23) | 0.82 (0.52-1.30) | 1.05 (0.60-1.85) | 0.68 (0.38-1.20) |
| Sconosciuto/mancante | 0.89 (0.74-1.06) | 1.03 (0.79-1.33) | 0.99 (0.65-1.49) | 1.01 (0.58-1.77) | 0.99 (0.63-1.55) |
| Indice di comorbilitàc | |||||
| 0 | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| 1 | 1.76 (1.50-2.06) | 1.86 (1.48-2.34) | 2.36 (1.66-3.34) | 2.34 (1.48-3.68) | 2.08 (1.38-3.13) |
| ≥2 | 2.42 (1.93-3.05) | 2.55 (1.89-3.45) | 4.12 (2.71-6.25) | 2.17 (1.18-3.97) | 2.19 (1.30-3.70) |
| Tipo di immagine | |||||
| Nessuna immagine | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Qualsiasi CT | 1.08 (0.85-1.36) | 0.97 (0.69-1.37) | 0.83 (0.52-1.35) | 0.58 (0.30-1.10) | 1.34 (0.47-3.82) |
| Tutti gli Stati Uniti, nessun CT | 0.78 (0.60-1.01) | 0.69 (0.47-1.02) | 0.65 (0.38-1.13) | 0.36 (0.17-0.79) | 1.01 (0.34-3.01) |
| Solo radiografia | 1.69 (1.09-2.61) | 1.84 (0.98-3.44) | 1.36 (0.52-3.55) | 0.37 (0.08-1.84) | 1.17 (0.34-4.02) |
| Censimento della regione | |||||
| Ovest | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Midwest | 1.16 (0.95-1.42) | 1.32 (0.97-1.80) | 0.98 (0.62-1.55) | 1.41 (0.74-2.68) | 1.16 (0.65-2.07) |
| Nord-Est | 0.92 (0.69-1.22) | 1.27 (0.83-1.93) | 0.69 (0.36-1.35) | 1.38 (0.61-3.11) | 0.56 (0.22-1.40) |
| Sud | 1.07 (0.89-1.28) | 1.16 (0.88-1.52) | 0.91 (0.62-1.35) | 1.13 (0.64-1.98) | 1.30 (0.79-2.13) |
| Test di laboratorio | |||||
| Nessun test | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] | 1 [Riferimento] |
| Urinalisi | 1.06 (0.88-1.29) | 1.19 (0.91-1.57) | 1.24 (0.84-1.83) | 1.30 (0.76-2.24) | 0.96 (0.58-1.59) |
| CBC | 1.56 (1.29-1.88) | 1.83 (1.40-2.39) | 1.42 (0.96-2.09) | 2.10 (1.24-3.56) | 1.12 (0.67-1.89) |
| C statistica | 0.642 | 0.674 | 0.699 | 0.711 | 0.636 |
Discussione
Abbiamo analizzato 8 anni di richieste di risarcimento assicurativo da parte di una grande compagnia di assicurazione sanitaria privata per stimare la frequenza di una diagnosi potenzialmente mancante di appendicite e per descrivere i fattori associati. Abbiamo scoperto che il sesso femminile e un indice di comorbilità più elevato erano associati ad appendicite potenzialmente non diagnosticata sia nei bambini che negli adulti. I pazienti con una diagnosi di appendicite potenzialmente mancata sono stati esaminati con maggiore probabilità utilizzando solo la radiografia addominale durante la visita iniziale di ED. Tra gli adulti, la razza nera è stata associata con l’appendicite potenzialmente mancata nei modelli che includevano sintomi isolati o combinazioni di sintomi, ma questa associazione non è stata vista nei bambini.
L’analisi dei set di dati amministrativi ci ha permesso di stimare le diagnosi di appendicite perse in ampie coorti di pazienti. Il dolore addominale, il più comune sintomo di presentazione con o senza sintomi associati (costipazione, diarrea, febbre e nausea e/o vomito), è strettamente associato all’appendicite. Tuttavia, il dolore addominale è anche un fattore importante associato alle visite di ritorno di ED. Uno studio basato sull’ED che ha esaminato le visite di ritorno tra i pazienti con dolore addominale ha rivelato che quasi un terzo dei casi presentava un errore diagnostico.29 Il nostro approccio basato sull’utilizzo di grandi serie di dati amministrativi ci ha permesso di superare le limitazioni delle dimensioni del campione e di rendere conto della perdita di pazienti in cerca di cure al di fuori del sistema sanitario originale dopo la visita iniziale per disfunzione erettile; pertanto, questo approccio ha offerto ulteriori approfondimenti sull’epidemiologia degli errori diagnostici.30,31
I risultati del nostro studio sui tassi di mancata incidenza di appendicite per adulti (6,0%) e bambini (4,4%), insieme all’aumento del rischio nelle donne, negli adulti più anziani e negli individui con condizioni di comorbilità, sono coerenti con gli studi precedenti, suggerendo così la validità dell’approccio utilizzato in questo studio.32,33 Inoltre, solo 1 studio precedente ha rivelato che l’appendicite è la diagnosi mancata più comune tra i bambini con costipazione,17 il che è coerente con i nostri risultati. La stitichezza alla presentazione dell’indice ED può essere un fattore nel processo decisionale del professionista ED e può aumentare il rischio di risultati di test falsi negativi per l’appendicite. Tuttavia, non esistono dati di questo tipo negli adulti con una mancata diagnosi di appendicite. La stitichezza può essere la ragione per cui i medici eseguono la radiografia, che può portare a distorsioni di conferma e alla chiusura anticipata del processo decisionale medico, anche se l’utilità della radiografia per la stitichezza non è chiara.34,35
L’aumento del rischio di una potenziale appendicite associata alla razza è una scoperta che richiede un’ulteriore esplorazione. In 6 modelli multivariabili separati che coinvolgono il dolore addominale o la sua combinazione con altri sintomi insieme ad altre variabili, la razza nera rispetto alla razza bianca è stata costantemente associata ad un più alto tasso di appendicite potenzialmente mancata tra gli adulti, mentre i pazienti adulti asiatici e pediatrici ispanici avevano meno probabilità di avere l’appendicite mancata (eTable 4 e eTable 5 nel supplemento). Sebbene le osservazioni sulle disparità razziali ed etniche nell’assistenza sanitaria in generale e nella cura dell’ED in particolare non siano nuove,36,37 solo 1 studio precedente di appendicite mancato incluso gara nell’analisi, e non ha trovato gara per essere associato con l’appendicite mancato.2 I nostri risultati hanno identificato la disparità razziale in un gruppo di pazienti assicurati privatamente in una serie di dati sui sinistri a singolo pagante. Il lavoro futuro dovrebbe prevedere la convalida delle disparità di assistenza associate alla razza e/o all’etnia in ulteriori set di dati, tra cui i dati sui sinistri di Medicaid e Medicare, e altri tipi di studi prospettici volti a indagare queste differenze.
Le nostre analisi delle indagini radiologiche effettuate durante la visita iniziale di ED hanno rivelato una discordanza tra le linee guida e l’uso appropriato. L’imaging ultrasonografico è economico, non espone il paziente alle radiazioni ionizzanti ed è la modalità di imaging di prima linea raccomandata nei bambini e nelle donne in gravidanza.38,39 Tuttavia, l’ecografia è dipendente dall’operatore e l’appendice è spesso difficile da visualizzare nelle donne in gravidanza, nei pazienti obesi e nei pazienti con appendici retrocecali.38,40 La tomografia computerizzata espone i pazienti alle radiazioni ionizzanti ed è spesso considerata una modalità di imaging di seconda linea, soprattutto nei bambini. Nelle nostre analisi, i pazienti adulti con sintomi indifferenziati avevano più probabilità di essere diagnosticati con appendicite al momento della presentazione iniziale se avevano eseguito una TAC. Per gli adulti, il tasso di ecografia del 22,3% nel gruppo di appendicite potenzialmente mancante e del 9,1% nel gruppo di diagnosi nello stesso giorno può riflettere la minore performance di test dell’ecografia rispetto alla TC come modalità di imaging. Nei bambini, i tassi di TC complessivamente più bassi sia nel gruppo delle diagnosi in giornata che in quello delle appendiciti potenzialmente mancanti e i tassi di ecografia più elevati sono coerenti con l’enfasi posta sulla minore esposizione alle radiazioni ionizzanti nei bambini.38,39 I pazienti che hanno ricevuto solo una semplice radiografia addominale avevano più probabilità di trovarsi nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti, indipendentemente dall’età. Questo risultato è coerente con le caratteristiche non ottimali della radiografia addominale nella diagnosi di appendicite.41 e riflette probabilmente la possibilità che i medici non considerassero l’appendicite come diagnosi primaria.
Con un’ulteriore validazione, i nostri risultati possono essere in grado di aiutare i medici identificando i fenotipi nei pazienti per i quali è probabile che l’appendicite sia mancata. In particolare, la nostra analisi potrebbe contribuire a migliorare ulteriormente il processo decisionale clinico definendo le popolazioni a rischio di appendicite potenzialmente mancata e potrebbe portare a una discussione più attenta con la famiglia e il paziente in merito all’ulteriore necessità di imaging, al tipo e alla tempistica dell’imaging e al follow-up. Per esempio, se convalidati, i nostri risultati suggeriscono che la probabilità di una mancata appendicite per un uomo asiatico di età compresa tra i 41 e i 60 anni che si presenta all’ED con dolore addominale e nessuna condizione di comorbidità è del 2,8%. D’altra parte, una donna nera di età compresa tra i 18 e i 25 anni con dolori addominali e 2 o più condizioni comorbide avrebbe una probabilità di non avere un’appendicite del 22,9%. Tali stime, se convalidate, sono utilizzabili e possono essere incorporate durante la valutazione clinica per migliorare il processo decisionale condiviso e garantire l’accesso ai servizi di assistenza sanitaria di follow-up, nonché una diagnosi sicura e tempestiva.10
Limitazioni
La nostra analisi aveva diversi limiti. I dati relativi alle richieste amministrative sono limitati dalla variabilità nell’assegnazione dei codici di diagnosi. Ad esempio, i tassi di appendicectomia nella nostra analisi erano inferiori ai tassi riportati (>90%) di altri studi,41,42,43,44 soprattutto nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti, che possono riflettere una codifica o una fatturazione incompleta. Un basso tasso di appendicectomia può anche riflettere un’errata etichettatura nei dati di reclamo dei pazienti con diagnosi di appendicite. In questo studio, abbiamo adottato un approccio più liberale nella definizione dell’appendicite con l’obiettivo di superare i possibili errori di codifica nei dati dei sinistri. Studi futuri potrebbero sviluppare una definizione ottimale per la diagnosi di appendicite nei dati amministrativi. L’uso di dati sui sinistri senza dati clinici robusti a livello del paziente e del contesto non ci ha permesso di trarre conclusioni sul processo decisionale in prima linea o sui fattori di sistema coinvolti nel processo diagnostico.45 Tuttavia, questo approccio ci ha permesso di identificare i segnali in grandi serie di dati per lo screening dei pazienti a più alto rischio di appendicite potenzialmente mancante.
Abbiamo usato un approccio semplicistico alla diade sintomo-malattia e abbiamo aggiunto una sfumatura multisintomo-malattia per trarre le nostre conclusioni. Anche se abbiamo usato l’approccio del look-back, non possiamo commentare se i nostri risultati sarebbero diversi se entrambi gli approcci (cioè, look-back e look-forward) fossero applicati contemporaneamente. Anche se metodi simili di diade sintomo-malattia sono stati utilizzati nelle analisi dei set di dati amministrativi per valutare le stime sugli errori diagnostici,13,14,15 studi futuri che utilizzano l’astrazione dei grafici su dati a livello del paziente, come la presenza di dolore al quadrante inferiore destro o la tenerezza di rimbalzo come criterio standard,46 sono ancora necessarie per convalidare la definizione basata sui sinistri per l’appendicite mancata. Per comprendere meglio la frequenza di appendicite potenzialmente mancata tra i pazienti che presentano sintomi non comuni e atipici, nonché il ruolo delle caratteristiche del medico, suggeriamo di convalidare i nostri risultati utilizzando un disegno di studio che incorpori la revisione della cartella clinica. Gli esami di laboratorio, in particolare la conta completa delle cellule del sangue, sono spesso utilizzati nel processo diagnostico per l’appendicite, ma erano disponibili pochissime dichiarazioni di laboratorio (21%), il che era probabilmente dovuto a dati di laboratorio incompleti, pagamenti in bundle e mancata incorporazione della codifica di laboratorio.
Tra i pazienti che hanno ricevuto una TAC alla visita ED indice, il 5,5% degli adulti e il 4,7% dei bambini si trovavano nel gruppo delle appendicite potenzialmente mancanti. È difficile determinare se il radiologo o il medico di ED non abbia notato i segni dell’appendicite durante la visita ED dell’indice o se il paziente abbia avuto risultati normali della TAC durante la visita ED dell’indice seguita da una diagnosi di appendicite durante la visita di ritorno. Anche se una TAC dell’addome dei pazienti con appendicite è stata segnalata per avere eccellenti caratteristiche di prestazione,47,48 Il 2% dei pazienti (105 adulti e 13 bambini) con appendicite potenzialmente mancata nel nostro studio aveva ricevuto una TAC alla visita indice. Non siamo in grado di commentare se questi risultati rappresentano pazienti con visite ED non correlate (cioè, la TC ha indicato risultati vero-negativi e il paziente non aveva l’appendicite contro il paziente aveva potenzialmente mancato l’appendicite a causa dei risultati falsi negativi della TC). Tutte queste limitazioni possono essere superate da studi futuri che incorporano revisioni della cartella clinica a livello del paziente.49 I nostri dati sono stati limitati a un solo assicuratore privato; pertanto, i risultati potrebbero non essere rappresentativi dell’intera popolazione statunitense. Tuttavia, il vantaggio di utilizzare una serie di dati sui sinistri a singolo pagatore comprendeva una minore probabilità di dati mancanti, soprattutto tra i pazienti che potrebbero non aver avuto una visita di ritorno alla stessa ED.
Conclusioni
Indipendentemente dall’età, una mancata diagnosi di appendicite era più probabile che si verificasse in pazienti di sesso femminile, pazienti con comorbidità e pazienti con dolore addominale accompagnato da costipazione. Le stime basate sulla popolazione dei tassi di appendicite potenzialmente mancante rivelano opportunità di miglioramento e identificano i fattori che possono allertare i medici e mitigare il rischio di mancata diagnosi.
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Fonte
Mahajan P, Basu T, Pai C, Singh H, Petersen N, et al. (2020) Factors Associated With Potentially Missed Diagnosis of Appendicitis in the Emergency Department. JAMA Network Open 3(3): e200612. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.0612
