Il peso delle malattie respiratorie croniche e la loro eterogeneità negli stati dell’India: lo studio globale sull’onere delle malattie 1990-2016

Introduzione

Le malattie respiratorie croniche includono la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’asma, la pneumoconiosi, le malattie polmonari interstiziali e la sarcoidosi polmonare. Di queste malattie, la BPCO e l’asma sono le più comuni.¹ La BPCO è una delle principali cause di morte non trasmissibili a livello globale, così come in India.1, 2, 3 L’India ha una popolazione di 1-3 miliardi di persone che vivono in 29 stati e sette territori dell’Unione, molti dei quali hanno popolazioni grandi come alcuni paesi, e che spesso variano molto in termini di ecologia, economia e demografia, che incidono sulla salute respiratoria.2, 4 Gli Obiettivi di sviluppo sostenibile mirano a ridurre di un terzo la mortalità prematura dovuta a malattie non trasmissibili entro il 2030 attraverso la prevenzione e la cura.⁵ La politica sanitaria nazionale dell’India 2017 raccomanda che la mortalità prematura per malattie non trasmissibili, comprese le malattie respiratorie croniche, sia ridotta del 25% entro il 2025.⁶

Ricerca nel contestoEvidenzaprima di questo studio Abbiamocercato in PubMed e nei rapporti pubblicamente disponibili le stime del carico di malattie respiratorie croniche, tra cui BPCO e asma, in tutti gli stati dell’India utilizzando i termini di ricerca “asma”, “carico”, “causa di morte”, “malattia respiratoria cronica”., “morte”, “DALY”, “epidemiologia”, “India”, “malattie polmonari”, “morbilità”, “mortalità”., “prevalenza”, “malattia polmonare, ostruttiva cronica”, e “tendenze” il 26 marzo 2018, senza restrizioni di lingua o altre restrizioni di pubblicazione. Anche se in precedenza sono stati fatti tentativi per valutare il peso della BPCO e dell’asma in alcune parti del paese, non ci sono stati rapporti che riassumessero il peso delle malattie respiratorie croniche o una compilazione completa della prevalenza, dei decessi e dei DALYs per la BPCO e l’asma in tutti gli stati dell’India per un periodo di tempo prolungato.Valore aggiunto di questo studio Questorapporto evidenzia l’onere sproporzionato delle malattie respiratorie croniche in India, che ha il 18% della popolazione mondiale, ma il 32% dei DALYs globali da queste malattie. Forniamo una valutazione completa del carico di BPCO e asma in ogni stato dell’India dal 1990 al 2016, basata su tutti i dati accessibili e utilizzando la metodologia standardizzata Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study. I tassi più elevati di DALYs standardizzati per l’età da COPD e asma nel 2016 sono stati registrati negli stati relativamente meno sviluppati dell’India settentrionale. Un risultato importante di questo studio è che la maggior parte degli stati dell’India hanno tassi di DALYs più elevati a causa della BPCO e dell’asma rispetto ad altre località in tutto il mondo con livelli di sviluppo sociodemografico simili. La constatazione che i DALYs per persona con BPCO e asma in India sono 1-7 e 2-4 volte superiori alla media globale, rispettivamente, indica la necessità di migliorare l’individuazione e la gestione di queste malattie. Inoltre, i risultati evidenziano che l’inquinamento atmosferico è stato il principale fattore di rischio per la BPCO in India nel 2016, essendo responsabile di un carico di BPCO maggiore rispetto al fumo.Implicazioni di tutte le prove disponibiliQuestavalutazione completa del carico di malattie respiratorie croniche in ogni stato dell’India dal 1990 al 2016 evidenzia la chiara necessità di strategie del sistema sanitario per affrontare queste malattie, dato che attualmente non esiste uno sforzo sistematico su larga scala per controllare questo carico a livello di popolazione in India. Mentre sono necessarie strategie a livello nazionale per dare più prominenza al controllo della BPCO e dell’asma, i risultati a livello statale possono fornire una guida utile su come modificare gli sforzi basati sull’onere della malattia e sulle tendenze dei fattori di rischio in ogni stato dell’India.

La salute è un argomento statale nella struttura federale indiana, con la maggior parte della spesa sanitaria proveniente dai bilanci statali.⁷ Dati accurati e completi su ciò che sta guidando il carico di malattie respiratorie croniche in ogni stato dell’India sono quindi cruciali per i responsabili politici per poter prendere le decisioni più informate possibili per migliorare la salute respiratoria. Alcuni tentativi sono stati fatti in precedenza per compilare il carico della BPCO e dell’asma utilizzando studi provenienti da diverse parti dell’India.8, 9, 10, 11 Tuttavia, una comprensione sistematica della distribuzione delle malattie respiratorie croniche e delle loro tendenze nel tempo non è facilmente disponibile per tutti gli stati dell’India.

Nel 2017, l’India State-Level Disease Burden Initiative ha riportato una varia transizione epidemiologica che si è verificata tra gli stati dell’India dal 1990 al 2016 come parte del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2016.2, 3 Qui, riportiamo i cambiamenti nel carico delle malattie respiratorie croniche, in particolare l’eterogeneità nella distribuzione della BPCO e dell’asma, in tutti gli stati dell’India tra il 1990 e il 2016.

Metodi

Panoramica

L’India State-Level Disease Burden Initiative ha riportato le tendenze generali di malattie, infortuni e fattori di rischio per ogni stato dell’India dal 1990 al 2016.2, 3 Questa analisi è stata fatta nell’ambito della GBD 2016, che ha utilizzato tutti i dati accessibili per stimare il carico di malattia dovuto a 333 malattie e infortuni e 84 fattori di rischio. L’India State-Level Disease Burden Initiative è stata sostenuta dagli sforzi di diversi gruppi di esperti e da una vasta rete di collaboratori che hanno identificato e hanno avuto accesso a tutte le fonti di dati disponibili, ne hanno valutato la portata e la qualità per l’inclusione e hanno partecipato all’analisi e all’interpretazione dei risultati. Il Comitato di screening del Ministero della Salute presso il Consiglio Indiano della Ricerca Medica e il comitato etico della Public Health Foundation of India hanno approvato il lavoro di questa iniziativa. Descrizioni dettagliate delle metriche e degli approcci analitici utilizzati nel GBD 2016 sono state riportate altrove.1, 12, 13, 14, 15, 16 Qui riportiamo i risultati sul carico delle malattie respiratorie croniche, in particolare BPCO e asma, e la loro eterogeneità in tutti gli stati dell’India dal 1990 al 2016. I metodi GBD 2016 rilevanti per questo articolo sono descritti nell’appendice (pagg. 3-22), e segue una sintesi dei punti chiave.

Stima della prevalenza e anni vissuti con disabilità

La prevalenza delle malattie respiratorie croniche è stata stimata in base all’ubicazione, all’età, al sesso e all’anno utilizzando la versione 2.1 del DisMod-MR, uno strumento analitico aggiornato di regressione bayesiana utilizzato nella GBD per stimare gli esiti non fatali della salute.¹⁴ I principali input di dati per la stima della prevalenza delle malattie respiratorie croniche in India sono stati le indagini rappresentative della popolazione e gli studi di coorte, compresi gli studi pubblicati e non pubblicati(appendice pagg. 23-33). Il Burden of Obstructive Lung Disease Initiative Survey (BOLD) è stata una delle principali fonti di dati utilizzati per stimare la prevalenza della BPCO in India. Lo Studio indiano sull’epidemiologia dell’asma, i sintomi respiratori e la bronchite cronica negli adulti (INSEARCH) e lo Studio internazionale sull’asma e l’allergia nell’infanzia (ISAAC) sono stati le principali fonti di dati utilizzati per stimare la prevalenza dell’asma in India.17, 18, 19

Tutti i dati disponibili e accessibili sulla prevalenza, l’incidenza e la remissione sono stati utilizzati nella modellizzazione se hanno soddisfatto i criteri di qualità e di inclusione. La stima comprendeva l’accertamento della distribuzione della gravità delle sequele, l’incorporazione dei pesi della disabilità e l’aggiustamento della comorbilità delle sequele. Gli anni vissuti con disabilità (YLD) sono stati calcolati moltiplicando la prevalenza di ogni sequela per il suo peso di disabilità per il corrispondente stato di salute.

GBD utilizza le covariate, che sono variabili esplicative che hanno un’associazione nota con l’esito di interesse, per arrivare alla migliore stima possibile quando i dati sull’esito sono scarsi ma i dati sulle covariate sono disponibili.12, 13, 14, 15, 16 Questo approccio faceva parte del processo di stima dei risultati presentati in questo rapporto.

Stima dei decessi, degli anni di vita persi e degli anni di vita corretti per la disabilità

I decessi dovuti a malattie respiratorie croniche sono stati stimati con la modellazione Cause of Death Ensemble. Per questa stima, la completezza delle registrazioni dei decessi è stata valutata utilizzando modelli statistici, e i decessi registrati sono stati mappati con i codici della Classificazione Internazionale delle Malattie versione 9 e 10 per consentire una classificazione coerente delle cause di morte. I codici dei rifiuti per specifiche cause di morte per malattie respiratorie croniche sono stati ridistribuiti in modo proporzionale utilizzando modelli di regressione. L’algoritmo CoDCorrect è stato utilizzato per regolare le stime in modo tale che il numero previsto di decessi per i componenti (ad esempio, i decessi per BPCO) si sommasse al totale delle malattie respiratorie croniche, e la somma dei decessi per tutte le cause si sommasse al totale dei decessi.1, 12 anni di vita persi (YLL) a causa di morte prematura sono stati stimati utilizzando l’aspettativa di vita standard normativa GBD a ogni età. Gli anni di vita corretti per la disabilità (DALY) sono stati calcolati come la somma di YLL e YLD per ogni causa.

I principali input di dati per la stima della mortalità dovuta a malattie respiratorie croniche hanno incluso i dati sulla causa di morte del Sample Registration System, i dati sulla Certificazione Medica della Causa di Morte e altri studi di autopsia verbale(appendice pagg. 23-33).

Stima dell’esposizione al fattore di rischio e del carico di malattia attribuibile

Il quadro di valutazione comparativa del rischio GBD è stato utilizzato per stimare l’esposizione ai fattori di rischio legati alle malattie respiratorie croniche e al carico di malattia attribuibile.¹⁶ I dati di esposizione per i fattori di rischio con una distribuzione categorica o continua sono stati raccolti da tutte le fonti di dati disponibili a cui si poteva accedere, compresi i dati di indagine e altri dati, corretti con l’uso della scissione età-sesso, e rafforzati con l’incorporazione di covariate per la modellazione. L’approccio di modellazione ha integrato molteplici input di dati e preso in prestito informazioni su età, tempo e luogo per produrre le migliori stime possibili dell’esposizione al rischio per luogo, età, sesso e anno. Per ciascun fattore di rischio, il livello minimo teorico di esposizione al rischio è stato stabilito come il livello minimo di esposizione al rischio al di sotto del quale la sua relazione con l’esito di una malattia non è supportata dalle prove disponibili.¹⁶ Le stime dell’esposizione media ai fattori di rischio, rafforzate da covariate, sono state utilizzate per calcolare i valori di esposizione riassuntivi per ciascun rischio, una metrica che va dallo 0% al 100% per descrivere l’esposizione ponderata per il rischio per una popolazione o la prevalenza dell’esposizione ponderata per il rischio.

La stima del carico di malattia attribuibile comprendeva l’accertamento del rischio relativo di esiti di malattia per coppie di esiti di esposizione a rischio-malattia con sufficiente evidenza di una relazione causale in studi randomizzati controllati, coorti prospettiche o studi caso-controllo, valutati con un approccio simile al sistema di classificazione del World Cancer Research Fund, e quindi la stima delle frazioni di popolazione attribuibili alle malattie causate da ciascun fattore di rischio.¹⁶ Le stime dei decessi e dei DALY attribuibili a ciascun fattore di rischio sono state prodotte per località, età, sesso e anno. Una descrizione dettagliata dell’esposizione e della stima del carico di malattia attribuibile per i principali fattori di rischio associati alle malattie respiratorie croniche, comprese le definizioni di esposizione alla GBD e la modellazione statistica, è descritta nell’appendice (pagg. 3-22) e fornita altrove.¹⁶

I principali input di dati per i fattori di rischio per le malattie respiratorie croniche in India hanno incluso indagini sulla salute delle famiglie a livello nazionale, monitoraggio dell’inquinamento atmosferico e dati satellitari, indagini sui giovani e sul tabacco per adulti, indagini occupazionali dell’Organizzazione Nazionale per le Indagini sui Campioni e diverse altre grandi indagini a livello di popolazione(appendice pagg. 23-33).

Analisi presentate in questo documento

I risultati sono riportati per 31 unità geografiche in India: 29 stati, il territorio dell’Unione di Delhi e i territori dell’Unione diversi da Delhi (combinando i sei territori dell’Unione più piccoli delle Isole Andamane e Nicobare, Chandigarh, Dadra e Nagar Haveli, Daman e Diu, Lakshadweep e Puducherry). Gli stati di Chhattisgarh, Uttarakhand e Jharkhand sono stati creati da stati più grandi già esistenti nel 2000, e lo stato di Telangana è stato creato nel 2014. Per le tendenze dal 1990 in poi, i dati di questi quattro nuovi stati sono stati disaggregati dai loro stati genitori sulla base dei dati dei distretti che ora costituiscono questi stati. I risultati sono presentati anche per quattro gruppi di stati in base al loro livello di transizione epidemiologica (ETL), come descritto in precedenza.² In breve, i gruppi di stati ETL sono stati definiti sulla base del rapporto di DALYs da malattie trasmissibili, materne, neonatali e nutrizionali a quelle da malattie non trasmissibili e lesioni combinate nel 2016, con un rapporto inferiore che indica un ETL più alto: ETL basso (rapporto 0-56-0-75), ETL medio-basso (0-41-0-55), ETL medio-alto (0-31-0-40) e ETL alto (<0-31).² In precedenza abbiamo riferito che i rapporti di transizione epidemiologica degli stati dell’India hanno una significativa relazione inversa con l’Indice Socio-demografico (SDI) calcolato dal GBD sulla base del reddito, dell’istruzione e dei livelli di fertilità, suggerendo un’ampia corrispondenza tra i gruppi di stati ETL e i livelli di sviluppo socio-demografico.²

Presentiamo i risultati sui decessi e i DALY dovuti a malattie respiratorie croniche e su ciascuna delle cause componenti per sesso in India nel 2016. Presentiamo confronti della prevalenza di, e dei decessi e dei DALYs dovuti alla BPCO e all’asma negli stati dell’India dal 1990 al 2016. Riportiamo la prevalenza della BPCO e dell’asma in India nel 2016, in base all’età e al sesso. Riportiamo il cambiamento dei tassi di mortalità per la BPCO e l’asma nei gruppi di stati dell’ETL dal 1990 al 2016. Presentiamo i COPD DALYs attribuibili ai fattori di rischio in India e a livello dei gruppi statali ETL nel 2016. Inoltre, abbiamo valutato il rapporto tra i tassi DALY osservati e attesi di COPD e asma in ogni stato rispetto ad altre località in tutto il mondo a un livello simile di SDI. Abbiamo anche confrontato la prevalenza e i DALY per caso di BPCO e asma in India rispetto alla media globale nel GBD 2016.²⁰

Presentiamo sia le stime grezze che quelle basate sull’età come rilevanti. Le stime del grezzo forniscono la situazione reale in ogni stato, il che è utile per i policy maker, e le stime age-standardised consentono di effettuare confronti nel tempo e tra gli stati dopo aver effettuato gli aggiustamenti per le differenze nella struttura di età della popolazione. I tassi standardizzati in base all’età si basano sulla popolazione di riferimento globale GBD.¹² Le stime sono riportate con intervalli di incertezza (IU) del 95%, se pertinenti. Queste si sono basate su 1000 serie di modelli per ogni quantità di interesse, con la media considerata come stima puntuale e il 2-5° e il 97-esimo e il 97-esimo percentile considerati come IU al 95% (appendice p22).12, 13, 14, 15, 16

Ruolo della fonte di finanziamento

Alcuni membri dello staff del Consiglio Indiano di Ricerca Medica sono coautori di questo documento, avendo contribuito a vari aspetti dello studio e dell’analisi. L’altro finanziatore dello studio non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell’analisi dei dati, nell’interpretazione dei dati o nella stesura di questo lavoro. L’autore corrispondente ha avuto pieno accesso a tutti i dati dello studio e ha avuto la responsabilità finale della decisione di presentare il lavoro per la pubblicazione.

Risultati

Le malattie respiratorie croniche sono state responsabili del 10-9% (95% UI 10-0-12-0) dei decessi totali e del 6-4% (5-8-7-0) del totale dei DALY in India nel 2016(tabella 1), rispetto al 9-6% (8-2-10-5) e al 4-5% (UI 4-0-4-9), rispettivamente, nel 1990.²¹ Nel 2016, il 32% del totale dei DALY globali dovuti a malattie respiratorie croniche nel 2016 si trovava in India.²⁰ La BPCO e l’asma erano le malattie respiratorie croniche predominanti, con la BPCO che ha contribuito per il 75-6% del totale dei DALYs dovuti a malattie respiratorie croniche nel 2016 e l’asma per il 20-0%. Dopo la cardiopatia ischemica, la BPCO è stata la seconda causa principale del carico di malattia in India,² contribuendo per l’8-7% (7-8-9-5) del totale dei decessi e per il 4-8% (4-3-5-3) del totale dei DALY. Le proporzioni dei decessi e dei DALY per la pneumoconiosi erano significativamente più alte negli uomini che nelle donne, ma le proporzioni per la BPCO, l’asma, le malattie polmonari interstiziali e la sarcoidosi polmonare erano simili tra uomini e donne(tabella 1).Tabella 1Percentuale di decessi e DALYs dovuti a ciascuna causa nella categoria delle malattie respiratorie croniche in India, 2016Percentualedi decessi totali (95% UI)Percentuale di DALYs totali (95% UI)Entrambi i sessiMaschioFemminaUomini e donneUomini e donneMaschioFemminaMalattie respiratorie croniche10-9% (10·0–12·0)10·8% (10·0–11·4)11·1% (9·4–13·5)6·4% (5·8–7·0)6·7% (6·2–7·1)6·0% (5-3-7-1)COPD8-7% (7-8-9-5)8-7% (7-6-9-7)8-6% (7·1–10·5)4·8% (4·3–5·3)5·2% (4·6–5·7)4·4 % (3-8-5-3)Asma1-9% (1-2-2-2-5)1-6% (0-9-2-6)2·1% (1·4–3·2)1·3% (0·9–1·6)1·2% (0·8–1·6)1-4% (1-0-1-9)Malattia polmonare interstiziale e sarcoidosi polmonare0-28% (0-16–0·40)0·27% (0·14–0·42)0·28% (0·15–0·47)0·14% (0·08–0·20)0·14% (0·08–0·22)0·13% (0·07–0·22)Pneumoconiosi0-04% (0-03-0-05)0-05% (0-04-0-07)0-01% (0-01–0·02)0·02% (0·01–0·02)0·03% (0·02–0·04)0·01% (0-00-0-01)Altre malattie respiratorie croniche0-09% (0-05-0-11)0-12% (0·06–0·17)0·04% (0·02–0·07)0·13% (0·11–0·16)0-16% (0-12-0-20)0-10% (0-08-0-12)DALY= anno di vita corretto per l’invalidità. BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva. 95% UI=intervallo di incertezza del 95%.

La prevalenza di COPD grezza in India nel 2016 era del 4-2% (95% UI 4-0-4-4-4), con un aumento del 29-2% (27-9-30-4) rispetto al 3-3 (3-1-3-4) del 1990 (tabella 2). La prevalenza del greggio è aumentata significativamente dal 1990 al 2016 in tutti i gruppi di stati ETL. Nel 2016, la prevalenza grezza della BPCO era più alta nel gruppo di stati ETL alti, mentre la prevalenza standardizzata in base all’età era più alta nel gruppo di stati ETL bassi. La più alta prevalenza di COPD grezza in un singolo stato era da 2 a 1 volte quella più bassa nel 2016 (figura1). La prevalenza grezza è stata più alta negli stati contigui dell’India settentrionale del Jammu e Kashmir, Himachal Pradesh, Uttarakhand e Haryana, che sono stati distribuiti tra i gruppi di stati ETL medio-bassi, medio-alti e alti. I successivi valori più alti di prevalenza della BPCO furono nel Rajasthan e nell’Uttar Pradesh (bassa ETL) e nel Punjab (alta ETL) nel nord, nel Mizoram (bassa-media ETL) nel nord-est, e nel Maharashtra, Goa, Kerala, Karnataka, Andhra Pradesh, e Telangana, che appartenevano ai gruppi di stati dell’alta e media ETL ad ovest e a sud dell’India. Il numero di casi di BPCO in India è aumentato da 28-1 milioni (95% UI 27-0-29-2) nel 1990 a 55-3 milioni (53-1-57-6) nel 2016. Il numero di casi di BPCO in ogni stato nel 2016 è indicato nell’appendice (p. 34).Tabella 2Cambiare la prevalenza della BPCO e dell’asma negli stati dell’India raggruppati per livello di transizione epidemiologica, dal 1990 al2016Prevalenzadella BPCO per100000 (95% UI)Prevalenza per età standardizzataper 100000 (95% UI)19902016Cambiamento percentuale, 1990-201619902016Cambiamento percentuale, 1990-2016COPD*Basso ETL (626 milioni)3321 (3185 a 3459)4011 (3843 a 4177)20-8% (19-3 a 22-2)6109 (5856 a 6361)5884 (5640 a 6115)-3-7% (da -4-8 a -2-6)3144 (da 3017 a 3272)4238 (da 4067 a 4423)34-8% (33-0 a 36-6)5909 (5660 a 6166)5726 (5488 a 5968)-3-1% (-4-3 a -1-9)Lire medie superiori (446 milioni)3249 (3118 a 3378)4397 (4222 a 4580)35-4% (34-1 a 36-7)5813 (5576 a 6049)5433 (5207 a 5656)-6-5% (-7-4 a -5-7)Alto ETL (152 milioni)3106 (2979 a 3229)4409 (4223 a 4591)41-9% (40-0 a 43-8)5006 (4801 a 5212)4656 (4459 a 4847)-7-0% (-8-1 a -5-7)India (1316 milioni)3254 (3124 a 3385)4204 (4032 a 4378)29-2% (27-9 a 30-4)5823 (5583 a 6061)5529 (5298 a 5752)-5-0% (-5-9 a -4-2)Asma*BassoETL (626 milioni)2642 (2480 a 2815)2744 (2583 a 2915)3-8% (1-0 a 6-5)3479 (3277 a 3691)3352 (3156 a 3563)-3-7% (-5-da 7 a -1-7)Minore-medio ETL (92 milioni)2698 (da 2543 a 2864)2971 (da 2809 a 3143)10-1% (da 6-9 a 13-4)3611 (da 3417 a 3832)3505 (da 3307 a 3716)-2-9% (da -5-1 a -0-7)ETL medio-alta (446 milioni)2693 (da 2547 a 2854)3016 (da 2852 a 3194)12-0% (9-1 a 15-1)3540 (3358 a 3740)3400 (3218 a 3607)-4-0% (-5-8 a -2-1)Alta ETL (152 milioni)2532 (2382 a 2689)2965 (2782 a 3167)17-1% (13-2 a 20-8)3206 (3023 a 3400)3072 (2885 a 3266)-4-2% (-6-2 a -1-9)India (1316 milioni)2648 (2494 a 2814)2877 (2715 a 3051)8-6% (6-1 a 11-4)3468 (3276 a 3670)3336 (3146 a 3537)-3-8% (-5-3 a -2-1)COPD=polmonite ostruttiva cronica. ETL=livello di transizione epidemiologica. 95% UI=intervallo di incertezza del 95%.*Popolazione nel 2016 data tra parentesi.Figura 1Prevalenza crudele della BPCO e dell’asma negli stati dell’India, 1990 e 2016COPD=malattia polmonare ostruttiva cronica.

La prevalenza grezza di asma in India nel 2016 era del 2-9% (95% UI 2-7-3-1%), che era simile al tasso del 1990 (tabella 2). Non c’è stato alcun gradiente tra i gruppi di stati ETL per la prevalenza dell’asma grezza o standardizzata in base all’età nel 2016, e non c’è stato alcun cambiamento significativo tra il 1990 e il 2016 per nessun gruppo di stati ETL. Il rapporto tra la prevalenza più alta e quella più bassa negli stati dell’India è stato di 2-0 nel 2016. La prevalenza dell’asma nel 2016 è stata più alta negli stati del nord-est del Sikkim, Tripura e Nagaland (ETL medio-basso) e nello stato meridionale del Kerala (ETL alta)(figura 1). La successiva più alta prevalenza di asma è stata nell’Andhra Pradesh e nel Bengala occidentale (ETL medio-alta) e nel Meghalaya (ETL bassa). Il numero di casi di asma in India è aumentato da 22-9 milioni (21-5-24-3) nel 1990 a 37-9 milioni (35-7-40-2) nel 2016. Il numero di casi di asma in ogni stato nel 2016 è riportato in appendice (p. 34).

La prevalenza della BPCO in base all’età è aumentata rapidamente dopo i 30 anni, con un aumento maggiore negli uomini che nelle donne, raggiungendo la prevalenza più alta tra gli uomini negli 80 anni o nella fascia d’età superiore (37-8%, 95% UI 35-7-40-0) e tra le donne nella fascia di età 75-79 anni (19-7%, 18-5-21-0; figura 2; appendice p 35). La prevalenza dell’asma è diminuita leggermente dopo i 9 anni ed è aumentata dopo i 25 anni, raggiungendo la prevalenza più alta nella fascia di età 75-79 anni, al 12-1% (10-7-13-5) tra gli uomini e al 10-4% (9-1-11-9) tra le donne.Figura 2Prevalenza della BPCO e dell’asma in India, 2016COPD = malattia polmonare ostruttiva cronica ostruttiva.

Il tasso di mortalità della BPCO in India nel 2016 era dell’1-53% (95% UI 1-44-1-63), che era del 30-9% (17-2-39-2) inferiore a quello del 1990 (2-2%, 1-88-2-53; appendice p 36). C’è stato un gradiente crescente nel tasso di fatalità dei casi di COPD grezzi e standardizzati per età dal gruppo di stati ETL alto al gruppo di stati ETL basso(figura 3). La riduzione del tasso di mortalità per caso della BPCO grezza e standardizzata in base all’età dal 1990 al 2016 è stata minima nel gruppo degli stati a bassa ETL(appendice a pag. 36). Il tasso di mortalità per asma grezzo in India è stato dello 0-48% (0-33-0-62) nel 2016, con una riduzione del 45-9% (31-0-59-0) rispetto al tasso del 1990 (0-89%, 0-61-1-22). Tuttavia, questo tasso era significativamente più elevato nel gruppo degli stati a bassa ETL rispetto al gruppo degli stati ad alta ETL nel 2016(figura 3). Anche il tasso di mortalità per l’asma aveva un gradiente crescente dal gruppo di stati ETL alto al gruppo di stati ETL basso. Il numero di morti per BPCO in India è aumentato da 624000 (50800000-741000) nel 1990 a 848000 (765000-939).000) nel 2016, mentre il numero di decessi per asma nel 2016 è stato di 183000 (118000-247000), che non è stato significativamente diverso da quello del 1990.²¹ Il numero di decessi per BPCO e asma in ogni stato nel 2016 è mostrato in appendice (p 34).Figura 3Tassi di mortalità per BPCO e asma negli stati dell’India raggruppati per ETL, 1990 e 2016Le barre di errore rappresentano intervalli di incertezza del 95%. COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva. ETL=livello di transizione epidemiologica.

Il tasso di COPD DALY standard per l’età in India è diminuito del 36-2% (95% UI 26-1-42-7) dal 1990 al 2016 (appendice p. 37). La riduzione del tasso COPD DALY greggio durante questo periodo è stata simile nei gruppi di stati ETL, anche se la riduzione del tasso DALY standardizzato in base all’età è stata inferiore nei gruppi di stati ETL bassi e medio-bassi. Il tasso COPD DALY standardizzato in base all’età nel gruppo di stati ETL basso è stato 2-1 volte superiore a quello del gruppo di stati ETL alto. Il più alto tasso di COPD DALY grezzo per un singolo stato era 4-0 volte quello dello stato con il tasso più basso nel 2016 (figura4). Il tasso di greggio è stato più alto negli stati del nord dell’India del Rajasthan e dell’Uttar Pradesh (basso ETL) e dell’Uttarakhand (basso-medio ETL), seguiti dall’Himachal Pradesh (alto ETL).Figura 4 Tassi di COPD DALY del greggio dovuti a COPD e asma negli stati dell’India raggruppati per livello di transizione epidemiologica, 2016DALY=disability-adjusted life year. COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva. ETL = livello di transizione epidemiologica.

Il tasso di DALY dell’asma standardizzato per età in India è diminuito del 54-1% (95% UI 44-0-64-1) dal 1990 al 2016 (appendice p 37). Il tasso di asma DALY standardizzato in base all’età nel gruppo degli stati a basso ETL era da 2 a 4 volte superiore a quello del gruppo degli stati ad alto ETL. Il rapporto tra il tasso DALY di asma più alto e quello più basso negli stati dell’India nel 2016 era di 3-5 (figura4). I due grandi stati dell’India settentrionale del Rajasthan e dell’Uttar Pradesh (entrambi a basso ETL) avevano il tasso DALY più alto a causa dell’asma.

Nel 2016, il tasso DALY standardizzato per l’età dovuto alla BPCO in India era 2-3 volte superiore a quello di altre località a livello globale con un livello simile di SDI, e il tasso DALY di asma era 1-6 volte superiore. Ogni stato dell’India, ad eccezione di Nagaland nel nord-est, aveva un tasso di DALY più alto a causa della BPCO rispetto ai tassi globali per i rispettivi livelli di SDI, e la maggior parte degli stati aveva tassi di asma DALY più alti(figura 5). Questo rapporto tra i tassi DALY osservati e attesi era generalmente più alto negli stati del nord dell’India.Figura 5Ratio of observed-to-expected DALY rates due to the COPD and asthma in the states of India, 2016Valori attesi basati su altre località a livello globale a un livello simile di Indice socio-demografico. DALY= anno di vita corretto per l’invalidità. BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Dei COPD DALY in India nel 2016, il 53-7% (95% UI 43-1-65-0) è stato attribuito all’inquinamento atmosferico, il 25-4% (19-5-31-7) all’uso del tabacco, e il 16-5% (14-1-19-2) ai rischi professionali, facendo di questi i principali fattori di rischio per la BPCO. Tra i componenti di questi gruppi di fattori di rischio, il 33-6% (21-7-46-7) dei COPD DALYs potrebbe essere attribuito all’inquinamento dell’aria ambiente, il 25-8% (16-9-39-8) all’inquinamento dell’aria domestica e il 21-0% (15-4-27-1) al fumo. È importante notare che l’impatto cumulativo dei fattori di rischio sarebbe inferiore alla semplice aggiunta dei loro contributi individuali perché i fattori di rischio si sovrappongono. Inoltre, le frazioni attribuibili alla popolazione dei singoli componenti possono sommarsi fino a più della loro somma, anche se sono indipendenti. I contributi proporzionali dell’inquinamento atmosferico domestico e del fumo passivo ai COPD DALYs sono stati maggiori nelle donne che negli uomini, mentre i contributi del fumo e dei rischi professionali sono stati maggiori negli uomini(figura 6). Il contributo dell’inquinamento dell’aria domestica ai DALYs dovuto alla COPD è stato maggiore nel gruppo di stati a basso ETL, e c’è stato un gradiente decrescente sia per l’inquinamento dell’aria ambiente che per quello domestico che va dal gruppo di stati a basso ETL al gruppo di stati ad alto ETL(appendice p 38). Ci sono state ampie variazioni tra gli stati in termini di contributo relativo dei diversi fattori di rischio per i COPD DALYs(appendice p 39). L’eterogeneità dell’esposizione all’inquinamento atmosferico e la prevalenza del fumo negli stati dell’India sono state segnalate altrove.2, 3, 21, 22Cifre6Percentuale di COPD DALYs attribuibile a diversi fattori di rischio in India per sesso, 2016Le barre di errore rappresentano intervalli di incertezza del 95%. BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva. DALY= anno di vita corretto per l’invalidità. *I rischi professionali includono il particolato professionale, i gas e i fumi e l’esposizione professionale al fumo di seconda mano.

La prevalenza standardizzata per età della BPCO in India è stata da 1 a 5 volte la prevalenza media globale nel 2016, e i DALYs standardizzati per età per persona con BPCO sono stati da 1 a 7 volte la media globale (appendice p40).²⁰ La prevalenza dell’asma in India era da 0 a 7 volte la media globale nel 2016, ma i DALYs standardizzati per persona con asma erano da 2 a 4 volte la media globale.²⁰

Figura 1.Prevalenza grezza della BPCO e dell’asma negli stati dell’India, 1990 e 2016BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Figura 2.Figura 2. Prevalenza della BPCO e dell’asma in India, 2016BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Figura 3.Tassi di mortalità per BPCO e asma negli stati dell’India raggruppati per ETL, 1990 e 2016Le barre di errore rappresentano intervalli di incertezza del 95%. COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva. ETL=livello di transizione epidemiologica.

Figura 4.Tassi di DALY grezzi a causa di BPCO e asma negli stati dell’India raggruppati per livello di transizione epidemiologica, 2016DALY= anno di vita corretto per l’invalidità. COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva. ETL=livello di transizione epidemiologica.

Figura 5.Rapporto tra i tassi DALY osservati e quelli previsti a causa della BPCO e dell’asma negli stati dell’India, 2016Valori attesi sulla base di altre località a livello globale a un livello simile dell’Indice socio-demografico. DALY= anno di vita rettificato per l’invalidità. COPD=malattia polmonare ostruttiva cronica ostruttiva.

Figura 6.Percentuale di COPD DALYs attribuibile a diversi fattori di rischio in India per sesso, 2016Le barre di errore rappresentano intervalli di incertezza del 95%. COPD = broncopneumopatia cronica ostruttiva. DALY= anno di vita regolato in base all’invalidità. *I rischi professionali includono il particolato professionale, i gas e i fumi e l’esposizione professionale al fumo di seconda mano.

Discussione

I nostri risultati evidenziano il crescente contributo delle malattie respiratorie croniche al carico di malattia in India nel corso dell’ultimo quarto di secolo, con la BPCO che ora si posiziona come la seconda causa individuale principale del carico di malattia in India. Con il 18% della popolazione globale, l’India ha una percentuale sproporzionatamente alta del 32% dei DALYs globali da malattie respiratorie croniche.

Nel 2016, la prevalenza della BPCO in India era del 4-2% e la prevalenza dell’asma del 2-9%. L’India ha una prevalenza di BPCO superiore alla media globale, così come più DALY per persona con BPCO o asma rispetto alla media globale. La maggior parte degli stati dell’India ha avuto tassi più elevati di DALYs da COPD e asma rispetto a località in altre parti del mondo a livelli simili di SDI. Tuttavia, ci sono state sostanziali variazioni tra gli stati. I tassi di caso-fatalità per la BPCO e l’asma sono diminuiti in tutti i gruppi di stati ETL dal 1990 al 2016, ma questi tassi erano due volte più alti nel gruppo di stati ETL meno sviluppato e basso rispetto al gruppo di stati ETL alto nel 2016. Il tasso DALY dovuto alla BPCO variava quattro volte tra gli stati e quello dell’asma tre volte. Il Rajasthan e l’Uttar Pradesh nel nord dell’India, entrambi nel gruppo degli stati a basso ETL, hanno avuto i tassi DALY più alti di COPD e asma nel 2016.

Dal 1990 al 2016, la prevalenza grezza della BPCO in India è aumentata del 29% e quella dell’asma del 9%. Tuttavia, la prevalenza standard in base all’età è diminuita del 5% per la BPCO e del 4% per l’asma. Questo dato suggerisce che gli aumenti complessivi della prevalenza sono dovuti principalmente all’invecchiamento della popolazione in India. Comprendere i cambiamenti nei fattori di rischio per la BPCO, che costituisce i tre quarti del carico di malattie respiratorie croniche in India, sarebbe istruttivo per mettere in prospettiva i cambiamenti nella prevalenza. Il fattore di rischio dominante per la BPCO in India nel 2016 è stato l’inquinamento atmosferico, che ha contribuito per oltre la metà dei DALYs dovuti alla BPCO, seguito dal fumo, che ha contribuito per un quarto dei DALYs della BPCO. Come descritto in precedenza dall’India State-Level Disease Burden Initiative, l’esposizione all’inquinamento dell’aria ambiente è aumentata nella maggior parte dell’India dal 1990, mentre l’esposizione all’inquinamento atmosferico domestico è diminuita a causa della riduzione dell’uso di combustibili solidi, sebbene sia ancora piuttosto elevata.2, 3 Anche la prevalenza del fumo è diminuita in tutte le parti dell’India dal 1990, come riportato in un articolo di accompagnamento.²² Il modello misto di cambiamenti di questi importanti fattori di rischio per la BPCO ha probabilmente avuto un ruolo nel piccolo cambiamento della prevalenza della BPCO in base all’età dal 1990 al 2016, anche se è probabile che ci sia una serie di altri fattori che contribuiscono a questa tendenza. In India ci sono stati sempre più tentativi di capire l’associazione tra cause diverse dal fumo e la BPCO, dato che una parte sostanziale dei casi di BPCO si verifica in persone che non hanno mai fumato.²³ I risultati degli studi in India hanno identificato associazioni tra malattie respiratorie croniche e fattori non correlati al fumo, come l’inquinamento dell’aria esterna da particolato, l’inquinamento dell’aria interna da combustibili da biomassa, l’esposizione professionale alla polvere delle colture, la polvere delle miniere, le sostanze chimiche, il cattivo stato socioeconomico, la cattiva alimentazione, il sovraffollamento e la residenza in baraccopoli urbane.23, 24, 25 Da una prospettiva globale, la percentuale di COPD DALYs attribuibile al fumo in India è inferiore alla media globale nel 2016, mentre la percentuale di COPD DALYs attribuibile all’inquinamento atmosferico è maggiore.²⁰

Nonostante il calo dei tassi di DALY della BPCO e dell’asma, che indicano un miglioramento dell’assistenza sanitaria, l’India ha ancora un DALY per persona con BPCO e asma sostanzialmente più elevato rispetto alla media globale. Questo alto tasso di perdita di salute da BPCO è dovuto a problemi legati alla sua diagnosi e gestione relativamente tardiva, anche con i miglioramenti nell’assistenza sanitaria nel tempo in India. L’evidenza suggerisce che la BPCO è sottodiagnosticata in India, in parte perché la diagnosi si basa per lo più sui sintomi piuttosto che sulla spirometria e anche perché le persone sintomatiche sono spesso in ritardo nella ricerca di cure a causa di una insufficiente consapevolezza della malattia.26, 27 La prescrizione di dispositivi per l’inalazione, spesso necessaria per gestire le fasi tardive della BPCO, è spesso percepita come uno stigma nelle aree rurali.²⁷ La maggior parte degli individui sintomatici tende a cercare cure presso gli operatori sanitari non formali di farmaci alternativi e di guarigione della fede, che spesso prescrivono agenti nocivi e tossici. Le donne nelle fasi iniziali della malattia sono meno sintomatiche degli uomini, il che, combinato con il loro comportamento meno comune di ricerca della salute, pone ulteriori sfide alla diagnosi della BPCO.²⁸

Il carico di malattia più grande della media per persona con asma in India indica una cattiva gestione di questa malattia in India. Questo risultato è coerente con i risultati di uno studio multicentrico condotto in diverse parti del mondo, che ha dimostrato che la gestione dell’asma è stata la peggiore in India tra i paesi dell’Asia-Pacifico studiati.²⁹ A differenza della BPCO, che è per lo più associata all’invecchiamento, l’asma colpisce tutte le fasce d’età, compresi i bambini che frequentano la scuola. L’inadeguata conoscenza clinica dell’asma tra i medici praticanti, lo scarso utilizzo degli strumenti diagnostici per l’asma, l’uso limitato di farmaci per via inalatoria e l’esistenza di diverse idee e convinzioni errate nella comunità sembrano essere i probabili fattori che contribuiscono all’elevato tasso di DALY per persona affetta da asma in India.29, 30, 31 Studi hanno suggerito che una cattiva gestione dell’asma nell’infanzia influisce anche sulla crescita polmonare e aumenta il rischio di sviluppare la BPCO in età avanzata.³² Un’altra sfida nella gestione adeguata dell’asma è l’errata classificazione dell’asma come BPCO e viceversa, perché le loro caratteristiche cliniche si sovrappongono. Inoltre, è stata descritta una sindrome da sovrapposizione asma-COPD in cui i pazienti hanno caratteristiche miste di asma e BPCO con limitazione del flusso d’aria.³³

Il Programma Nazionale per la Prevenzione e il Controllo del Cancro, del Diabete, delle Malattie Cardiovascolari e dell’Ictus è stato lanciato nel 2010 e successivamente è stato aggiunto un componente per le malattie respiratorie croniche.³⁴ Tuttavia, questa componente per le malattie respiratorie rappresenta una piccola parte del programma, che prevede solo il rinvio dei casi sospetti agli ospedali distrettuali. Componenti importanti, come la promozione della salute, la diagnosi precoce e la gestione, si perdono nel mix di altre malattie non trasmissibili come le malattie cardiovascolari e il diabete. Ci sono state richieste per un programma nazionale sul controllo della BPCO e di altre malattie respiratorie croniche in India, in modo che queste malattie possano ricevere un’attenzione commisurata al loro contributo al carico di malattia.²⁶ Una task force del ministero della salute indiano che si concentra su un’ampia diffusione dell’assistenza sanitaria di base ha proposto nel 2014 che le attività di promozione della salute, lo screening e le linee guida di gestione per la BPCO, l’asma e la pneumoconiosi siano incluse nei pacchetti di servizi, oltre ad altre malattie non trasmissibili.³⁵ Queste attività relative alle malattie respiratorie croniche non sono ancora state implementate su larga scala. Ci sono alcuni esempi di sforzi da parte del settore pubblico verso la diagnosi e la gestione precoce della BPCO, come nello stato del Kerala.³⁶ Tuttavia, in India sono necessari sforzi molto più estesi per migliorare la diagnosi precoce e la gestione della BPCO e dell’asma. Questi ulteriori sforzi si aggiungono alla necessità di misure adeguate per ridurre l’esposizione ai fattori di rischio per queste importanti malattie respiratorie croniche. Gli sforzi continui per controllare il fumo e ridurre l’uso di combustibili solidi per uso domestico stanno avendo effetti positivi, che devono essere sostenuti e potenziati.2, 3, 22, 37, 38 Inoltre, sono necessari enormi sforzi multisettoriali per ridurre l’alto livello di esposizione all’inquinamento dell’aria ambiente in tutte le parti dell’India, specialmente negli stati del nord.2, 3

I limiti generali dei metodi GBD,12, 13, 14, 15, 16 e quelli per le malattie respiratorie croniche sono stati discussi in precedenza.¹ Una limitazione specifica dell’India nell’accertamento delle cause di morte è un sistema di segnalazione incompleto per le cause di morte certificate dal punto di vista medico, che copre solo una piccola percentuale di decessi e ha una copertura variabile da uno stato all’altro. Questa limitazione è in parte affrontata con l’inclusione dei dati relativi alle cause di morte basate sull’autopsia verbale basata sulla popolazione dal sistema di registrazione dei campioni, che copre ogni stato.² I dati sulla BPCO e sulla morbilità e le sequele dell’asma sono stati riportati da alcuni stati nell’ambito degli studi BOLD, INSEARCH e ISAAC,17, 18, 19 ma non sono disponibili per molti stati. Quando i dati sono scarsi, GBD utilizza covariate con associazioni note con l’esito di interesse per arrivare alle migliori stime possibili. In India sono necessari ulteriori sforzi per comprendere la storia naturale della BPCO e dell’asma in diverse parti del Paese. Sarebbe anche utile sviluppare registri di salute sul lavoro per comprendere meglio il contributo delle esposizioni professionali alle malattie respiratorie croniche. I punti di forza dei risultati presentati in questo rapporto sono l’uso di una metodologia GBD standardizzata e l’inclusione di tutti i dati accessibili da fonti multiple, così come i contributi sostanziali di una vasta rete di esperti indiani nell’analisi e nell’interpretazione dei risultati.

In conclusione, un terzo della perdita totale di salute globale da malattie respiratorie croniche si verifica in India. C’è una marcata eterogeneità tra gli stati dell’India in questo carico e i rischi associati, evidenziando la necessità per i singoli stati di adottare approcci politici diversi a seconda della traiettoria del carico di malattia che stanno affrontando. Lo sforzo su larga scala quasi trascurabile per affrontare le principali malattie respiratorie croniche a livello di popolazione in India deve essere migliorato rapidamente per ridurre l’attuale perdita di salute sproporzionatamente elevata di queste malattie in tutta l’India.

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