La qualità nutrizionale degli alimenti, rappresentata dal sistema di profilazione dei nutrienti FSAm-NPS alla base dell’etichetta Nutri-Score e del rischio di cancro in Europa: Risultati dello studio di coorte EPIC prospettico

Introduzione

Si stima che circa un terzo dei tumori più comuni nei paesi occidentali sia prevenibile attraverso comportamenti nutrizionali appropriati (World Cancer Research Fund [WCRF]/American Institute for Cancer Research [AICR]).[1]. Se la nutrizione può essere modificata a livello individuale e quindi mirata dalle politiche di salute pubblica, informare la popolazione in generale per prendere decisioni nutrizionali sane e basate sull’evidenza rimane una sfida importante. Tra le promettenti strategie proposte per promuovere un ambiente dietetico più sano[2,3], le etichette nutrizionali semplificate sulla parte anteriore della confezione, che forniscono informazioni sintetiche e facili da usare sulla qualità nutrizionale dei prodotti alimentari, hanno il potenziale di aiutare i consumatori a fare scelte alimentari più sane e di incoraggiare l’industria alimentare a migliorare la qualità nutrizionale dell’offerta alimentare[4,5]. Il sistema di etichettatura a cinque colori Nutri-Score (vedi S1 Fig)[3] utilizza una versione modificata del sistema di profilazione dei nutrienti della British Food Standards Agency Nutrient Profiling System (versione originale) (FSA-NPS)[6,7], considerato un promettente sistema di profilazione dei nutrienti da utilizzare in un ampio contesto internazionale[6,8], per classificare i prodotti alimentari in 5 colori che riflettono la loro qualità nutrizionale (vedi esempi nel testo S1). Il FSA-NPS è stato costruito in una prospettiva di prevenzione di una vasta gamma di malattie croniche. Esso assegna un punteggio a un dato alimento/bevanda dal suo contenuto per 100 g di energia, acidi grassi saturi, zucchero, sodio, fibre alimentari, proteine e frutta/verdure/legumi/noci. Inizialmente è stato sviluppato e convalidato nel Regno Unito, dove è stato utilizzato per la regolamentazione della pubblicità (Ofcom)[6,7,9] ed è stato recepito in Francia (FSAm-NPS)[10- 12].

Diversi studi sostengono la rilevanza scientifica e il potenziale impatto sulla salute pubblica dell’uso del FSAm-NPS come base per le politiche nutrizionali della salute pubblica[13- 21](rivisto in [22]). In particolare, gli studi condotti nelle coorti SU.VI.MAX e NutriNet-Santé hanno dimostrato che una dieta composta da prodotti alimentari con migliori punteggi FSAm-NPS (riassunti con l’indice dietetico FSAm-NPS [DI] [23,24]) porterebbe a risultati sanitari più favorevoli per quanto riguarda l’aumento di peso [25], la sindrome metabolica [26], le malattie cardiovascolari [27,28]e l’incidenza del cancro (totale e mammario) [29,30]. Questi risultati erano promettenti, anche se limitati alle popolazioni francesi e basati su un numero relativamente limitato di casi (soprattutto per eseguire analisi robuste per le sedi tumorali).

Nel 2017, il Nutri-Score è stato selezionato dal Ministero della Salute francese come etichetta nutrizionale ufficiale della parte anteriore della confezione da implementare in Francia[31,32], un’iniziativa ufficialmente lodata dall’OMS Europa[33]. Tuttavia, per conformarsi alle norme di etichettatura dell’Unione Europea (UE), l’aggiunta del Nutri-Score sui prodotti alimentari rimane facoltativa e si basa quindi sull’adozione volontaria da parte dei produttori di alimenti. Nel 2018 è prevista una revisione dei sistemi di etichettatura esistenti a livello UE e si prevede che seguiranno discussioni sulla possibile implementazione di un sistema di etichettatura nutrizionale unico per tutti i paesi dell’UE. Discussioni simili sono in corso anche in Nord e Sud America, Canada e Australia. È quindi importante disporre di prove scientifiche sulla rilevanza di questa etichetta (e del punteggio FSAm-NPS sottostante) a livello internazionale.

Questo studio fa parte di una valutazione completa della validità del FSAm-NPS come sistema di profilazione dei nutrienti alla base delle etichette nutrizionali sulla parte anteriore della confezione e di altre misure nutrizionali per la salute pubblica in Europa. In particolare, esso mirava a indagare l’associazione tra il FSAm-NPS DI e il rischio di cancro nella vasta e diversificata popolazione europea che costituisce la coorte europea di indagine prospettica sul cancro e la nutrizione (EPIC).

Metodi

Studiare la popolazione: La coorte EPIC

EPIC(http://epic.iarc.fr/) è uno studio di coorte multicentrico prospettico che indaga i fattori metabolici, dietetici, di stile di vita e ambientali in relazione al cancro e ad altre malattie croniche. Tra il 1992 e il 2000, più di 500.000 volontari (25-70 anni) sono stati reclutati in 10 paesi europei (23 centri amministrativi): Danimarca, Francia, Germania, Grecia, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia e Regno Unito. Tutti i partecipanti hanno dato il loro consenso informato per iscritto. Lo studio è stato approvato dai comitati etici locali e dal comitato di revisione interna dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro. I dettagli del progetto dello studio, del reclutamento e della raccolta dati sono stati pubblicati in precedenza[34-36].

Dei 521.324 partecipanti iscritti, 471.495 sono stati inclusi nelle analisi (vedi diagramma di flusso in S2 Fig per i dettagli sull’esclusione). In particolare, dai 54.459 casi di cancro invasivo ammissibili, abbiamo escluso quelli diagnosticati nei primi 2 anni di follow-up(n = 4.665) per consentire un ritardo sufficiente tra la valutazione dietetica di base e la diagnosi di cancro, limitando così la causalità inversa.

Raccolta dei dati di base

Al momento dell’iscrizione è stata effettuata una caratterizzazione fenotipica estesa e standardizzata per ogni partecipante. I questionari sono stati utilizzati per raccogliere informazioni sociodemografiche, il livello di istruzione (raccolto e standardizzato per l’intera coorte), la storia personale e familiare delle malattie, lo stile di vita (ad esempio, il fumo, l’uso di alcol, l’attività fisica), e la storia mestruale e riproduttiva delle donne. Misurazioni antropometriche (ad es. altezza, peso, vita e circonferenze dei fianchi) sono state effettuate in tutti i centri (ad eccezione di Francia, Oxford e Norvegia: dati autodenunciati).

Valutazione dell’assunzione alimentare

L’assunzione della dieta abituale è stata valutata per ogni individuo al momento del reclutamento utilizzando questionari dietetici specifici per paese e validati, sviluppati per catturare la specificità geografica della dieta di un individuo. Il tipo di questionario dietetico utilizzato variava a seconda dei centri di studio e comprendeva: questionari semiquantitativi sulla frequenza degli alimenti (FFQ) autogestiti o somministrati dall’intervistatore con una stima delle porzioni medie individuali o con la stessa porzione standard assegnata a tutti i soggetti o questionari sulla storia della dieta che combinavano un FFQ e record dietetici di 7 giorni[36]. La banca dati EPIC sulla composizione degli alimenti comprende più di 10.000 prodotti alimentari e bevande che riflettono le specificità di ogni paese[37].

Calcolo FSAm-NPS DI

Come descritto in precedenza[7,10,12], il punteggio FSAm-NPS è una versione modificata dell’originale FSA-NPS, con adattamenti nell’assegnazione dei punti per bevande, formaggi e grassi aggiunti in seguito alle raccomandazioni dell’Alto Consiglio francese per la salute pubblica (HCSP) per garantire un’elevata coerenza del punteggio FSAm-NPS con le raccomandazioni nutrizionali, ai fini dell’etichettatura[12].

Il punteggio FSAm-NPS è stato calcolato per tutti gli alimenti e le bevande della banca dati EPIC sulla composizione degli alimenti come segue: i punti (0-10) sono assegnati per il contenuto per 100 g di zuccheri totali (g), acidi grassi saturi (g), sodio (mg), ed energia (kJ) (cioè, nutrienti che dovrebbero essere consumati in quantità limitate) e possono essere bilanciati da punti opposti (0-5) assegnati per le fibre alimentari (g), proteine (g), e frutta/verdure/legumi/noci (percentuale) (cioè, nutrienti/componenti che dovrebbero essere promossi). Le griglie per l’attribuzione dei punti sono visualizzate nel testo S1 (regola generale e griglie specifiche: zuccheri, energia e frutta/verdure/legumi/frutta/noci per le bevande, acidi grassi saturi per i grassi aggiunti). La percentuale di frutta/verdure/legumi/frutta/noci è stata ricavata utilizzando ricette standard. Il punteggio FSAm-NPS per ogni alimento/bevanda si basa su una scala continua discreta unica che va teoricamente da -15 (più sano) a +40 (meno sano). L’universalità dei componenti FSAm-NPS permette un calcolo per tutti gli alimenti/bevande esistenti, indipendentemente dalla struttura dietetica culturale in cui sono inclusi.

Un individuo consuma molti alimenti diversi di qualità nutrizionale contrastata, che influenzano sinergicamente il suo rischio di malattia. Quando si studia l’associazione tra assunzione di cibo e malattie croniche, tutti gli alimenti consumati devono essere considerati (e quindi tutti i punteggi FSAm-NPS associati) e non un solo alimento. Pertanto, in una seconda fase, il FSAm-NPS DI è stato calcolato a livello individuale come media ponderata dell’energia dei punteggi FSAm-NPS di tutti gli alimenti e bevande consumati utilizzando la seguente equazione[23] (FSi: punteggio di alimenti/bevande i, Ei: assunzione di energia da alimenti/bevande i, n: numero di alimenti/bevande consumati):FSAm-NPSDI=∑i=1n(FSiEi)∑i=1nEi

Un FSAm-NPS DI più elevato riflette quindi una minore qualità nutrizionale degli alimenti consumati.

Maggiori dettagli sui calcoli FSAm-NPS e FSAm-NPS DI si trovano nel testo S1.

Follow-up per l’incidenza del cancro e lo stato vitale

I casi di tumore incidentale sono stati identificati attraverso diversi metodi, tra cui il collegamento con i registri dei tumori della popolazione, i registri dell’assicurazione sanitaria, i registri delle patologie e il follow-up attivo dei soggetti dello studio. I dati sullo stato vitale sono stati ottenuti dai registri della mortalità, in combinazione con i dati raccolti attraverso il follow-up attivo. Le date di fine follow-up/chiusura del periodo di studio sono variate tra il 2009 e il 2014 a seconda dei Paesi.

I primi tumori primari invasivi sono stati considerati come casi in questo studio. I principali casi di cancro sono stati codificati secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie per l’Oncologia (ICD-O)[38] come segue: cancro colorettale (C18, C199, C209), cancro alla vescica (C67), cancro ai reni (C649), tumori del tratto aerodigestivo superiore (cavità orale): C019, C02, C03, C04, C04, C050, C06; orofaringe: C09, C10; ipofaringe: C13, C14; laringe: C32; esofago: C15), cancro ai polmoni (C34), cancro allo stomaco (C16), cancro al pancreas (C25), cancro al fegato (C220), cancro al seno (C50), cancro all’endometrio (C54), cancro al collo dell’utero (C53), cancro alle ovaie (C569), cancro alla prostata (C61).

Analisi statistiche

Tutte le analisi statistiche sono state pianificate in anticipo e hanno seguito il piano dettagliato nel protocollo del progetto che è stato presentato per la richiesta di finanziamento(Testo S2). Sono state caratterizzate le associazioni tra il FSAm-NPS DI (variabile continua e quintili specifici per sesso) e il rischio di cancro in generale e per specifiche località tumorali (hazard ratio [HR] e 95% CI) utilizzando modelli di rischio proporzionali Cox multivariabili con l’età come variabile temporale primaria. Abbiamo confermato che le ipotesi di proporzionalità sono state soddisfatte attraverso l’esame del log-log (sopravvivenza) rispetto ai log-time plot. I test per le tendenze lineari sono stati eseguiti con una codifica ordinale dei quintili FSAm-NPS DI (1, 2, 3, 4, 5). I partecipanti hanno contribuito persona-tempo al modello fino alla data della diagnosi del cancro, alla data del decesso, alla data dell’emigrazione/perdita al follow-up o alla fine del follow-up, a seconda di quale si è verificato per primo. L’analisi mediante la censura dell’evento di morte concorrente è il modo più appropriato per la stima delle risorse umane nella valutazione delle associazioni di malattie da esposizione [39,40]. Per le analisi di specifici siti tumorali, i partecipanti che hanno segnalato un tumore diverso da quello in studio sono stati inclusi e censurati alla data della diagnosi (ad eccezione del carcinoma della pelle a cellule basali, che non è stato considerato un tumore).

Le analisi sono state effettuate per i sessi combinati e per sesso. I modelli sono stati stratificati in base all’età al momento del reclutamento (intervalli di 1 anno) e al centro di studio[34] (opzione “strati” in proc phreg, SAS) e multivariabili adeguati ad altri fattori di rischio noti per il cancro: sesso, indice di massa corporea (IMC), altezza, livello di istruzione, attività fisica, stato e intensità del fumo, assunzione di alcool al momento del reclutamento, assunzione di energia totale, storia familiare di cancro al seno e al colon-retto e, per le donne (analisi di sottogruppo), stato di menopausa al basale e se hanno mai usato un trattamento ormonale per la menopausa o la contraccezione orale. Per le sedi tumorali specifiche per le donne (tumori del sistema riproduttivo), i modelli sono stati ulteriormente adattati per l’età alla menarca, l’età alla prima gravidanza a termine, l’età alla menopausa e un termine di interazione tra l’IMC e lo stato della menopausa. Per questi tumori, i modelli sono stati calcolati in base allo stato di menopausa (pre-menopausa/post-menopausa): le donne hanno contribuito persona-tempo al “modello pre-menopausa” fino all’età della menopausa e al “modello post-menopausa” a partire dall’età della menopausa. Informazioni dettagliate sulla categorizzazione covariata si trovano nelle note a piè di pagina della tabella. L’età in menopausa è stata raccolta alla linea di base per le donne in postmenopausa. Se mancanti o se le donne erano in pre o perimenopausa alla linea di base, l’età in menopausa è stata fissata a 55 anni[41]. Per le analisi sui tumori dell’endometrio, della cervice uterina e delle ovaie, abbiamo escluso le donne che hanno dichiarato una menopausa chirurgica al basale. Quando mancavano i dati sulle covariate categoriche, nel modello è stata introdotta una “classe mancante”. Se mancanti, l’altezza e il peso sono stati imputati con valori medi specifici per il centro, l’età e il sesso. Anche le analisi di sensibilità sono state eseguite utilizzando un approccio “casi completi”, escludendo i partecipanti con dati mancanti sulle covariate.

L’IMC è stato considerato un fattore di confusione nelle analisi ed è stato quindi corretto nei modelli. Tuttavia, l’IMC potrebbe anche essere considerato come un potenziale fattore intermedio, che è stato testato in un’analisi di sensibilità escludendo l’IMC.

I tassi assoluti non rettificati sono stati calcolati come il numero di casi per 10.000 persone-anno nel quintilio più alto e nel quintilio più basso, rispettivamente, del punteggio FSAm-NPS DI.

Tutti i test sono stati effettuati su due lati, e P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Per le analisi è stata utilizzata la versione SAS 9.4 (SAS Institute).

Risultati

Dopo un tempo mediano di follow-up di 15,3 anni (tra il 1992-2000 e il 2009-2014), sono stati registrati 49.794 casi di cancro invasivo incidente (l’incidenza del cancro per paese è indicata nella tabella S1 ). I tumori più comuni sono stati il seno(n = 12.063), la prostata(n = 6.745), il colon-retto (n = 5.806) e il polmone( n = 3.654).

I partecipanti con un punteggio FSAm-NPS DI più alto, che riflette una dieta di qualità nutrizionale inferiore, hanno sempre avuto più probabilità di avere un’assunzione di cibo non salutare, ad esempio, maggiori assunzioni di alcol, energia e carne rossa e trasformata, minori assunzioni di fibre alimentari, verdura, frutta, pesce e carne magra(Tabella 1). I partecipanti provenienti da Francia, Germania, Regno Unito (centro di Cambridge) e Svezia hanno avuto più probabilità di ottenere un punteggio più alto sul FSAm-NPS DI (cioè di consumare prodotti alimentari di qualità nutrizionale inferiore) e quindi di essere classificati nel 5° quintile, mentre i partecipanti provenienti da Grecia, Italia, Spagna, Norvegia e Regno Unito (centro di Oxford, principalmente partecipanti “attenti alla salute”, compresa un’alta percentuale di vegetariani) hanno avuto più probabilità di avere punteggi più bassi. I partecipanti provenienti dalla Danimarca e dai Paesi Bassi hanno avuto più probabilità di avere punteggi di fascia media che rientrano tra il 2° e il 4° quintile(Tabella 1).

Le associazioni tra il FSAm-NPS DI (punteggio continuo e quintili specifici per sesso) e il rischio di cancro per diversi tipi di cancro sono mostrate nella Tabella 2 (complessivo) e nella Tabella 3 (per sesso).

Un punteggio FSAm-NPS DI più alto è stato associato a un rischio più elevato di cancro totale (HRQ5 contro _Q1 = 1,07; 95% CI 1,03-1,10, P-trend < 0,001). I tassi assoluti in quelli con punteggi FSAm-NPS DI alti e bassi sono stati 81,4 (uomini: 115,9; donne: 66,6) e 69,5 (uomini: 89,6; donne: 61,1) casi per 10.000 persone-anno, rispettivamente.

Per quanto riguarda i tipi di cancro specifici, un più alto FSAm-NPS DI è stato associato a un più alto rischio di cancro colorettale (HRQ5 contro _Q1 = 1,11 (1,01-1,22), P-trend = 0,02), specialmente nelle donne (P-interazione = 0,04). Un più alto FSAm-NPS DI è stato anche associato ad un più alto rischio di cancro al fegato nelle donne (HRQ5 contro _Q1 = 2,33 (1,23-4,43), P-trend = 0,008, P-interazione = 0,04) e un più alto rischio di cancro ai polmoni negli uomini (HRQ5 contro Q1 = ₁,26 (1,06-1,51), P-trend = 0,02), anche se l’interazione con il sesso non era significativa per il cancro ai polmoni (P-interazione = 0,3). Se si osservano solo tendenze borderline non significative quando si confrontano i quintili più alti e più bassi del FSAm-NPS DI, l’incremento di 2 punti nel punteggio FSAm-NPS DI è associato a maggiori rischi di cancro allo stomaco (HR per incremento di 2 punti = 1.10 (1,02-1,18), P-trend = 0,01) e dei tumori del tratto aerodigestivo superiore (HR per incremento di 2 punti = 1,07 (1,01-1,14), P-trend = 0,03). Un’associazione significativa borderline è stata osservata anche per il cancro ai reni (HRQ5 contro _Q1 = 1,17 (0,93-1,46), P-trend = 0,04). Nessuna associazione è stata osservata per i tumori della vescica(P-trend= 0,6) e del pancreas(P-trend= 0,7).

Per i tumori del sistema riproduttivo specifici del sesso, un punteggio più alto FSAm-NPS DI è stato associato a un rischio più elevato di cancro al seno in post-menopausa (HRQ5 contro _Q1 = 1,08 (1,00-1,16), P-trend = 0,03, S2 Table) e un rischio più elevato di cancro alla prostata (HRQ5 contro Q1 = ₁,07 (0,98-1,17), P-trend = 0,04, Table 2) . Non è stata rilevata alcuna associazione per i tumori dell’endometrio, della cervice uterina o delle ovaie(Tabella 2). Risultati simili sono stati osservati per il rischio complessivo di cancro quando sono stati utilizzati modelli di casi completi (40.945 casi/5.201.091 persone-anno, HRQ5 contro _Q1 = 1.07 (1,03-1,11), P-trend < 0,001) e quando i modelli non sono stati corretti per l’IMC (HRQ5 contro Q1 95% _CI 1,07 [1,03-1,10], P-trend < 0 ,001).

Discussione

In questa grande coorte multinazionale europea, i partecipanti con i più alti punteggi FSAm-NPS DI, cioè quelli che consumano in media prodotti alimentari con una qualità nutrizionale inferiore, erano in generale a più alto rischio di sviluppare il cancro. Sono state osservate associazioni più forti per i tumori del colon-retto, del tratto aerodigestivo superiore e dello stomaco, per il cancro ai polmoni negli uomini e per i tumori del fegato e del seno in post-menopausa nelle donne.

A nostra conoscenza, questo studio è stato il primo sforzo per indagare l’associazione tra il FSAm-NPS DI e la malattia in una grande coorte europea. Coerentemente con i nostri risultati, studi precedenti eseguiti nelle coorti SU.VI.MAX e NutriNet-Santé hanno riportato rischi più elevati per i tumori totali e al seno con punteggi FSAm-NPS DI più alti [29,30]. Tuttavia, questi studi hanno mostrato un potere statistico limitato per indagare le relazioni per altri tipi specifici di cancro.

Con un approccio diverso, utilizzando il punteggio originale FSA-NPS e la soglia di regolazione Ofcom[9] per classificare gli alimenti/bevande come “più sani” o “meno sani”, Masset e i suoi colleghi hanno osservato una minore mortalità totale e tumorale associata all’assunzione di una maggiore varietà di ‘più sano’ prodotti alimentari nella coorte Whitehall II [42], e, recentemente, Mytton e colleghi hanno osservato un più alto all-causa della mortalità associata al consumo di ‘meno sano’ prodotti alimentari in EPIC-Norfolk [43].

Il confronto tra altri punteggi dietetici e il FSAm-NPS DI non è semplice. Infatti, il FSAm-NPS DI è un punteggio dietetico basato su un sistema di profilazione dei nutrienti a livello di prodotti alimentari, ottenuto a seguito di un processo in due fasi. In primo luogo, a tutti i prodotti alimentari e bevande viene assegnato un punteggio in base alla loro qualità nutrizionale (FSAm-NPS). Poi, un indice individuale, il FSAm-NPS DI, viene calcolato a livello individuale (principalmente a scopo di ricerca) calcolando una media ponderata dei punteggi FSAm-NPS di tutti gli alimenti/bevande consumati da questo individuo. Al contrario, i punteggi dietetici abituali sono ottenuti direttamente a livello individuale, assegnando punti in base al consumo di alimenti/gruppi di alimenti o nutrienti rilevanti per il rischio complessivo o specifico di malattie croniche (ad esempio, il punteggio della dieta mediterranea[44], il punteggio di aderenza WCRF/AICR[45], l’Indice di alimentazione sana alternata [46]). Pertanto, questi punteggi si riferiscono più ai comportamenti alimentari individuali che alla qualità nutrizionale intrinseca degli alimenti consumati, con l’obiettivo di aggiungere supporto alle raccomandazioni dietetiche e/o essere una base per le linee guida dietetiche. Il FSAm-NPS non è stato progettato per trovare il miglior punteggio predittivo per il rischio di cancro, ma piuttosto per servire come base per l’etichettatura nutrizionale degli alimenti (come il Nutri-Score) e altre politiche nutrizionali per la salute pubblica (ad esempio, la regolamentazione della pubblicità) al fine di migliorare la prevenzione di una vasta gamma di malattie croniche. Come tale, deve essere facilmente calcolabile da parte delle parti interessate industriali e pubbliche (includendo quindi solo le voci generalmente presenti nei dati nutrizionali di tutte le etichette degli alimenti). Pertanto, il nostro obiettivo non era quello di confrontare il punteggio FSAm-NPS DI score con altri punteggi dietetici esistenti, ma di valutare specificamente la rilevanza dell’uso del punteggio FSAm-NPS per valutare la qualità nutrizionale dei prodotti alimentari nel quadro delle politiche di salute pubblica volte a ridurre il rischio di cancro.

A nostra conoscenza, l’Indice generale di qualità nutrizionale (ONQI-f) è l’unico altro punteggio dietetico basato su un sistema di profilazione dei nutrienti a livello alimentare che è stato tradotto a livello individuale e poi studiato in relazione ai risultati sanitari finora ottenuti[47]. In uno studio condotto nel Nurses’ Health Study e nel Health Professionals Follow-up Study, Chiuve e colleghi hanno osservato che un ONQI-f più alto (che riflette una maggiore qualità nutrizionale complessiva della dieta), è stato associato a un minor rischio di malattie cardiovascolari, diabete e mortalità, ma non è stato associato al rischio di cancro. Tuttavia, è importante notare che l’ONQI-f è basato su 30 nutrienti (da macronutrienti come grassi, proteine o carico glicemico a micronutrienti come folato, vitamina D, zinco, ferro o acidi grassi omega 3, ma anche polifenoli [flavonoidi]), tra i quali pochi hanno mostrato un’associazione coerente con il rischio di cancro, che può aver indebolito la sua rilevanza per il risultato del cancro.

Al contrario, il punteggio FSAm-NPS si basa su un numero limitato di componenti per i quali le informazioni sono facilmente disponibili sulle confezioni degli alimenti; inoltre, la maggior parte di questi componenti sono stati proposti per essere coinvolti nello sviluppo del cancro in studi epidemiologici e meccanicistici. Sono state osservate associazioni inverse tra l’assunzione di fibre alimentari e il rischio di cancro colorettale[48,49] e al seno[48], l’assunzione di frutta e verdura e il rischio di cancro della bocca, della laringe, della faringe e del polmone [48,49], mentre sono state osservate associazioni positive tra l’assunzione di sale e il rischio di cancro allo stomaco[48,49] e l’assunzione di zucchero (come fattore di carico glicemico) e il rischio di cancro all’endometrio [49]. Inoltre, anche se le prove di un’associazione tra l’assunzione di acidi grassi saturi e il rischio di cancro al seno sono state classificate come ‘limited-no conclusion’ nell’ultimo rapporto della WCRF, la meta-analisi corrispondente ha mostrato un’associazione diretta [50]. Associazioni indirette possono anche essere proposte tra i componenti FSAm-NPS e il rischio di cancro attraverso un’associazione con il grasso corporeo, un importante fattore di rischio per la maggior parte delle sedi del cancro (esofago, stomaco, pancreas, fegato, colon-retto, seno [post menopausa], ovaia, endometrio, prostata e rene)[48,49]. Infatti, i componenti FSAm-NPS contribuiscono alla densità energetica degli alimenti, con energia, zuccheri e acidi grassi saturi come componenti di alimenti ad alta densità energetica e fibre e frutta e verdura come componenti di alimenti a basso contenuto energetico.

Nel nostro studio, sono stati osservati risultati non significativi per specifici tipi di cancro negli uomini, nelle donne o in entrambi, e la maggior parte delle associazioni sono state deboli rispetto ad altri studi che esplorano il FSAm-NPS DI in relazione ai tumori (SU.VI.MAX: cancro totale, 453 casi, HRQ5 contro _Q1 = 1,34 [1.00-1.81]); NutriNet-Santé, cancro al seno, 555 casi: HRQ5 contro _Q1 = 1,52 [1,11-2,08] [29,30]). Sebbene l’HR non possa essere confrontato direttamente tra il nostro studio e quelli precedenti a causa delle differenze nella popolazione e nei metodi, possono essere proposte diverse ipotesi per spiegare le associazioni piuttosto deboli qui osservate. La maggior parte dei centri partecipanti alla coorte EPIC ha utilizzato un FFQ per valutare le assunzioni alimentari. Le FFQ consentono una buona stima delle assunzioni alimentari abituali, ma limitano la discriminazione della qualità nutrizionale dei singoli prodotti alimentari, soprattutto quando questi sono collassati in gruppi di alimenti aggregati. L’uso delle FFQ può aver contribuito a una stima meno accurata dei singoli punteggi FSAm-NPS DI e quindi a una diluizione dell’effetto potenziale[51], con associazioni più deboli di quelle che si sarebbero potute osservare con l’uso di altri metodi di valutazione dietetica (ad esempio, registrazioni dietetiche ripetute 24 ore su 24 come quelle utilizzate nelle coorti SU.VI.MAX e NutriNet-Santé). Le differenze nelle dimensioni dell’effetto tra gli studi e tra le sedi del cancro potrebbero anche essere parzialmente spiegate dalle differenze nel numero di casi; un minor numero di casi può portare a stime meno accurate delle risorse umane. Infine, le differenze nelle dimensioni dell’effetto tra le sedi del cancro e i risultati non significativi osservati per alcune sedi tumorali possono illustrare la reale diversa suscettibilità dei tipi di cancro ai fattori nutrizionali. Per esempio, la WCRF e l’AICR hanno stimato che il 47% dei tumori colorettali possono essere prevenuti con la nutrizione, rispetto al 19% dei tumori del pancreas[1].

I punti di forza di questo studio includono la grande dimensione del campione, il suo disegno prospettico, il suo lungo follow-up e l’inclusione di partecipanti provenienti da diversi paesi europei con una raccolta dati standardizzata, specialmente per la dieta, che offre un’ampia prospettiva sulla qualità nutrizionale delle assunzioni alimentari in Europa. Tuttavia, è necessario riconoscere alcuni limiti. In primo luogo, è necessaria una certa cautela per quanto riguarda l’estrapolazione di questi risultati all’intera popolazione europea o ad altre popolazioni o etnie in tutto il mondo, poiché questo studio ha incluso volontari provenienti da 10 paesi europei coinvolti in uno studio di coorte a lungo termine che indaga l’associazione tra nutrizione e salute, con comportamenti complessivamente più attenti alla salute rispetto alla popolazione generale. Pertanto, i comportamenti alimentari non salutari possono essere stati sottorappresentati in questo studio, il che può aver indebolito le associazioni osservate inducendo un minore contrasto tra punteggi alti e bassi. Inoltre, nei nostri modelli, abbiamo incluso tutti i partecipanti con dati di assunzione dietetica disponibili, ma con potenziali dati mancanti su altre covariate sostituiti con una classe o un’imputazione “mancante”. Anche se questo può aver indotto qualche pregiudizio, un modello completo dei casi porterebbe a una selezione verso partecipanti più compiacenti in una popolazione già attenta alla salute. Tuttavia, le analisi di sensibilità con un modello di casi completi hanno fornito risultati simili. Inoltre, questo studio ha utilizzato un’unica valutazione delle assunzioni dietetiche alla linea di base. Sebbene la dieta possa cambiare nel tempo, di solito si ipotizza che questa stima rifletta il comportamento alimentare generale durante la vita adulta di mezza età[52]. Gli strumenti di misurazione della dieta sono costruiti per catturare le normali assunzioni alimentari di un individuo, ma sono ancora soggetti a imprecisioni e imprecisioni. Infine, questo studio si è basato su una coorte di osservazione. Quindi, anche se i nostri modelli includevano una vasta gamma di fattori di confusione, non si può escludere del tutto la confusione residua.

In conclusione, i risultati di questo studio osservazionale eseguito su una vasta coorte europea con diversi profili e abitudini nutrizionali, suggeriscono che il consumo di prodotti alimentari con punteggi FSAm-NPS più elevati (che riflettono una qualità nutrizionale inferiore) è associato a un rischio maggiore di sviluppare il cancro. Questi studi integrano studi pubblicati o in corso che valutano specificamente la percezione e la comprensione del Nutri-Score (derivato dal punteggio FSAm-NPS) e il suo effettivo impatto sulle scelte alimentari[13-22]. Nel complesso, questo aggiunge supporto alla rilevanza del FSAm-NPS come sistema di profilazione dei nutrienti alla base dell’etichetta nutrizionale semplificata Nutri-Score, ma anche di altre misure nutrizionali per la salute pubblica volte a influenzare la qualità nutrizionale delle scelte alimentari a livello nazionale e potenzialmente sovranazionale. Questo dovrebbe essere preso in considerazione per i dibattiti in corso e futuri a livello UE riguardanti l’implementazione di un sistema di etichettatura alimentare unico nel suo genere sulla parte anteriore della confezione dei prodotti alimentari. Ad oggi, il FSAm-NPS è il sistema di profilazione dei nutrienti più convalidato e il più facile da calcolare, con un numero limitato di componenti prontamente disponibili sulle confezioni dei prodotti alimentari e un algoritmo aperto/pubblicato. In futuro si potranno effettuare studi comparativi se si vogliono proporre altri sistemi di profilazione dei nutrienti con caratteristiche simili, e un punteggio corrispondente derivato a livello individuale. L’aggiunta di un’etichetta nutrizionale come il Nutri-Score sarebbe uno strumento aggiuntivo alla gamma di strategie nutrizionali per la salute pubblica. In particolare, ciò andrebbe ad integrare le strategie che pongono le basi di una dieta equilibrata che mescola diversi tipi di alimenti, aiutando i consumatori a scegliere prodotti alimentari con un profilo nutrizionale migliore, anche tra la stessa categoria alimentare, e mettendo in evidenza i prodotti alimentari per i quali si dovrebbe preferire un consumo ragionevole.

Informazioni di supporto

References

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