Strumenti di diffusione: una revisione sistematica dei componenti, dell’assorbimento e dell’efficacia dei kit di strumenti di miglioramento della qualità

Background

La diffusione delle innovazioni è un processo complesso. Mentre gli studi di ricerca continuano a mostrare interventi di successo per migliorare l’assistenza sanitaria, la loro diffusione è lenta[1- 3]. L’attuazione degli studi di prova degli studi concettuali e l’adozione degli interventi che si sono dimostrati efficaci negli studi di ricerca sulla pratica clinica di routine è ritardata o non viene affatto realizzata.

Negli ultimi anni, un certo numero di organizzazioni hanno sviluppato “toolkit” per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria [4]. I toolkit sono raccolte di risorse e strumenti progettati per facilitare la diffusione tra i vari contesti e organizzazioni e per facilitare l’adozione e l’attuazione di interventi o di pacchetti di interventi e pratiche. Sono una risorsa per la documentazione degli interventi, per l’attuazione di interventi di successo e per l’ampliamento delle iniziative sviluppate in siti pilota o dimostrativi in rollout su larga scala. I kit di strumenti possono includere una varietà di materiali utili alle organizzazioni per aiutare a introdurre un intervento, strumenti pratici per aiutare a incorporare le migliori pratiche nelle cure di routine, come le tessere tascabili per gli operatori sanitari, o materiali per l’educazione dei pazienti. Attualmente non esiste una definizione o un approccio standard per i contenuti o i formati dei toolkit.

Diverse agenzie di ricerca sanitaria pubblicano kit di strumenti. La sola Agenzia statunitense per la ricerca e la qualità dell’assistenza sanitaria (AHRQ) ne ha pubblicati un gran numero, su argomenti che vanno dalle allergie e dalle cure immunologiche alle cure urologiche. Il sito web dell’AHRQ Healthcare Innovations Exchange ha seguito lo sviluppo di strumenti o kit di strumenti per migliorare la qualità e ridurre le disparità (la manutenzione del sito web è terminata nel 2017). Gli utenti possono sfogliare le risorse online o scaricarle gratuitamente. Si sa poco, tuttavia, sull’adozione dei toolkit pubblicati. Se da un lato è possibile copiare esattamente l’intervento, dall’altro è probabile che si verifichi un processo di reinvenzione nel nuovo contesto. La re-invenzione può modificare l’intervento in una certa misura durante il processo di diffusione mentre passa dallo sviluppatore all’adottante, con o senza l’aiuto di un toolkit[5], con il risultato potenziale di diminuire, ma ancora significativo, lo sforzo per l’adattamento del toolkit[6]. Ad oggi, sappiamo molto poco sui componenti di successo che possono essere utili per i toolkit, sul processo di adozione dei toolkit, o su ciò che rende i toolkit più facili o più difficili da adottare.

Inoltre, si sa poco sull’efficacia dei toolkit pubblicati. Una revisione dello scoping che descrive i toolkit assemblati per i singoli progetti di ricerca ha concluso che spesso i toolkit non specificano la base di prove da cui attingono e la loro efficacia come strategia di traduzione della conoscenza è stata raramente valutata[1, 7]. L’efficacia di un toolkit dipende probabilmente dalla sua qualità, dall’efficacia dell’intervento e dalle caratteristiche dell’impostazione. Tuttavia, per i toolkit pubblicati, è evidente un’ulteriore considerazione. I toolkit applicati nei nuovi setting possono non essere così efficaci come si è visto nell’implementazione originale del pacchetto di interventi che ha portato allo sviluppo del toolkit. Tra le ragioni potenziali vi sono la diminuzione della motivazione degli operatori sanitari, la riduzione del buy-in del personale o altri aspetti di scarsa prontezza (ad esempio, gli operatori sanitari non sono stati strumentali all’avvio e alla definizione degli interventi).

Il nostro obiettivo era quello di condurre una revisione sistematica sulla diffusione degli interventi volti a migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria attraverso i kit di strumenti. Questa revisione sistematica mira a determinare le seguenti domande chiave: Domanda chiave 1: Quali sono i componenti dei kit di strumenti di miglioramento della qualità pubblicati? Domanda chiave 2: Qual è l’adozione e l’utilità dei kit di strumenti di miglioramento della qualità pubblicati? Domanda chiave 3: Qual è l’efficacia dei kit di strumenti di miglioramento della qualità pubblicati?

La revisione esplora i tipi di strumenti inclusi nei kit di strumenti, le misure e i risultati che descrivono l’adozione e l’utilità e l’efficacia dei kit di strumenti pubblicati per informare gli utenti e gli sviluppatori dei kit di strumenti.

Metodi

Ci siamo registrati a PROSPERO, numero di registrazione PROSPERO 2014:CRD4201401013930. La segnalazione segue le linee guida di PRISMA (vedi file aggiuntivo 1).

Ricerche

Abbiamo cercato nei database PubMed, CINAHL e Web of Science per le valutazioni dei toolkit nel maggio 2018. La strategia di ricerca PubMed è riportata per esteso nel file aggiuntivo 2. La strategia ha cercato il termine “toolkit” nel titolo, nell’abstract, nelle parole chiave o nel testo completo della pubblicazione (solo Web of Science). Non abbiamo limitato la ricerca alle pubblicazioni che utilizzano il termine MeSH “diffusione dell’innovazione” perché la strategia di ricerca pilota ha dimostrato che le valutazioni del toolkit conosciuto non sono state sistematicamente etichettate con questo termine. Ci siamo limitati alle citazioni in lingua inglese pubblicate dal 2005 per identificare gli attuali toolkit facilmente applicabili alle impostazioni statunitensi.

Inoltre, abbiamo cercato le risorse di nove organizzazioni dedicate al miglioramento della sanità per trovare i toolkit pubblicati: AHRQ, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), Institute for Healthcare Improvement [IHI], Robert Wood Johnson Foundation [RWJF], Association of perioperative Registered Nurses [AORN], Emergency Care Research Institute [ECRI], Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), e Department of Veterans Affairs (VA). Abbiamo anche vagliato la categoria “QualityTool” nel database delle innovazioni di AHRQ. Una “ricerca in avanti” ha identificato ogni pubblicazione che aveva citato i titoli dei toolkit che abbiamo individuato. Abbiamo vagliato gli studi e le recensioni pertinenti e abbiamo contattato esperti di contenuti per identificare ulteriori pubblicazioni pertinenti.

Criteri di inclusione e di esclusione degli studi

Due revisori indipendenti hanno vagliato i titoli e gli abstract per evitare errori e pregiudizi. Abbiamo ottenuto pubblicazioni ritenute potenzialmente rilevanti da almeno un revisore come testo completo. Le pubblicazioni a testo completo dovevano soddisfare i criteri delineati per poter essere incluse nella recensione. Le discrepanze sono state risolte attraverso la discussione all’interno del team di revisione. In mancanza di una definizione universalmente condivisa di un kit di strumenti, il team del progetto ha sviluppato la definizione di lavoro delineata: Le pubblicazioni che valutano i kit di strumenti nelle organizzazioni di assistenza sanitaria erano ammissibili. La revisione non si è limitata a toolkit mirati a specifiche condizioni cliniche, ma i toolkit dovevano essere rivolti all’assistenza sanitaria. Sono stati esclusi i kit di strumenti rivolti principalmente a professioni diverse da quelle dei fornitori di assistenza sanitaria (ad esempio, i responsabili politici in contesti non sanitari), o rivolti a studenti non ancora coinvolti nell’erogazione di assistenza sanitaria (ad esempio, gli studenti infermieri). Sono stati esclusi i kit di strumenti destinati esclusivamente ai pazienti, come il materiale didattico per i pazienti o i programmi di autogestione dei pazienti.l’intervento e la definizione del kit di strumenti: Sono stati ammessi gli studi che valutano l’uso dei kit di strumenti progettati per aiutare l’organizzazione della fornitura di assistenza sanitaria. Un “toolkit” è stato definito come un pacchetto di intervento, o insieme di strumenti. I kit di strumenti dovevano essere finalizzati al miglioramento della qualità (uno sforzo per cambiare/migliorare la struttura clinica, il processo e/o i risultati delle cure attraverso un cambiamento organizzativo o strutturale)[8] dell’assistenza sanitaria; erano esclusi i kit di strumenti per aumentare la capacità di ricerca o i problemi della forza lavoro. Le batterie di test, i protocolli di elaborazione delle immagini o i software informatici denominati “toolkit” non erano ammissibili. I kit di strumenti dovevano essere disponibili pubblicamente o commercialmente: Gli studi che valutavano l’uso dei toolkit esistenti erano ammissibili. Sono stati esclusi gli studi a sostegno dello sviluppo di toolkit e la reportistica sulle versioni precedenti piuttosto che i toolkit attualmente disponibili. Sono stati ammessi studi controllati e non controllati con comparatori storici (ad esempio, studi pre-post) o concorrenti (ad esempio, studi randomizzati controllati, RCT). I comparatori potevano includere controlli attivi (un intervento diverso) o controlli passivi (ad esempio, lo stato prima dell’introduzione del toolkit): Le pubblicazioni che riportavano i risultati dei pazienti, dei fornitori o dell’organizzazione erano ammissibili. Gli studi dovevano riportare valutazioni strutturate (ad es. sondaggi); affermazioni di valutazione informali o aneddotiche non erano sufficienti: Per acquisire i toolkit attuali e rilevanti sviluppati in conformità con gli standard attuali e il materiale applicabile, i toolkit valutati devono essere stati pubblicati nel 2005 o più di recente, o essere ancora disponibili.Setting: Le implementazioni dei toolkit sono state incluse indipendentemente dall’impostazione, ma i toolkit originali dovevano essere finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria. Sono stati esclusi i toolkit sviluppati per organizzazioni diverse da quelle che si occupano di assistenza sanitaria, come le strutture scolastiche o i laboratori, nonché i toolkit che si concentrano principalmente sul miglioramento dei sistemi sanitari in zone di conflitto o su sistemi sanitari in crisi.

Abbiamo consolidato le pubblicazioni che riportano lo stesso campione di partecipanti. Le valutazioni pubblicate su riviste accademiche e la letteratura grigia (abstract di conferenze, tesi di laurea) erano ammissibili. Il diagramma di flusso della letteratura è mostrato nella Fig. 1.Fig. 1Il diagramma di flusso della letteratura

Fig. 1.Diagramma di flusso della letteratura

Potenziali modificatori di effetto e motivi di eterogeneità

La revisione ha incluso un gran numero di progetti di studio e di risultati di studio per consentire una panoramica completa delle prove disponibili sui kit di strumenti. In particolare, il disegno dello studio (ad esempio, studi comparativi, studio post-solo) e i risultati dello studio (ad esempio, fattibilità, risultati di salute del paziente) sono stati fonte di eterogeneità tra gli studi.

Strategia di estrazione dei dati

Un revisore ha estratto i dati e un secondo revisore sistematico esperto ha controllato i dati; i disaccordi sono stati risolti con una discussione. Abbiamo determinato le categorie in base alla revisione iniziale delle pubblicazioni e abbiamo utilizzato un modulo di estrazione dei dati testato in modo da garantire un’astrazione standardizzata dei dati.

Abbiamo estratto il nome del toolkit, l’organizzazione in via di sviluppo, l’area generale di applicazione, i componenti del toolkit e il tipo di disponibilità (pubblica o commerciale). Inoltre, sono state estratte informazioni sulla valutazione, compresi la progettazione dello studio, i partecipanti, l’impostazione e altri componenti non appartenenti al toolkit.

Abbiamo documentato l’adozione e l’aderenza ai componenti del toolkit (ad esempio, il numero di toolkit scaricati); l’utilità e la fattibilità; le misure per i fornitori di assistenza sanitaria, comprese le conoscenze, gli atteggiamenti e le barriere; i cambiamenti procedurali, strutturali e organizzativi (ad esempio, il numero di test ordinati); e gli esiti dei pazienti, compresi gli esiti sanitari e la soddisfazione dei pazienti. Abbiamo aggiunto i risultati di efficacia dalla fase di sviluppo del kit di strumenti, se disponibili.

Valutazione della qualità dello studio

Abbiamo utilizzato il Quality Improvement Minimum Quality Criteria Set (QI-MQCS) per valutare gli studi[9]. Il QI-MQCS è una scala a 16 voci progettata per la valutazione critica delle pubblicazioni di intervento per il miglioramento della qualità; i domini sono descritti nel file aggiuntivo 2. La sintesi per il risultato primario integra il risultato della valutazione; i risultati di tutti gli studi inclusi sono documentati nel file aggiuntivo 2.

Sintesi e presentazione dei dati

Abbiamo documentato gli studi inclusi in una tabella di evidenza (con tabelle di supporto in appendice) e abbiamo riassunto i risultati della valutazione in una sintesi narrativa. Data la diversità degli studi identificati, la qualità della valutazione delle prove si è limitata a valutare l’incoerenza dei risultati degli studi tra gli studi e i limiti degli studi identificati. La sintesi ha seguito le domande chiave. La domanda chiave 1 è stata organizzata in base alla struttura sviluppata dei componenti. La domanda chiave 2 è stata organizzata per categoria di risultati: assorbimento e utilità. La domanda chiave 3 è stata organizzata in base ai risultati del fornitore, alla procedura/risultati organizzativi e ai risultati dei pazienti. L’esito principale della revisione è stato quello della salute del paziente. La sintesi ha differenziato le evidenze dagli studi con il concorrente e con il comparatore storico. Per ogni toolkit, la valutazione dell’intervento si è diffusa (cioè, utilizzando un toolkit disponibile per diffondere le pratiche e gli strumenti inclusi nel toolkit) è stata anche in contrasto con i risultati iniziali ottenuti nell’organizzazione in cui il toolkit era stato sviluppato per la prima volta (dove le informazioni erano disponibili).

Risultati

Esaminare le statistiche

La ricerca elettronica per le pubblicazioni “toolkit” e una ricerca in avanti per 156 toolkit specifici (vedi file aggiuntivo 2) pubblicati da AHRQ, CMS, WHO, IHI, RWJF, AORN, ECRI, CDC, VA, o sull’AHRQ Innovation Exchange ha individuato 5209 citazioni. Abbiamo ottenuto 661 citazioni come articoli a testo integrale; di questi, sono stati identificati 77 studi che soddisfano i criteri di inclusione (Fig. 1).

Caratteristiche dello studio

Quattro includevano valutazioni di gruppi randomizzati ad un intervento o ad una condizione di controllo. Sei studi hanno fornito un confronto con gruppi di controllo simultanei (non randomizzati) che non hanno partecipato all’implementazione del toolkit. Quarantadue studi hanno presentato dati pre- e post-intervento per almeno un risultato, ma non hanno incluso un comparatore simultaneo per tenere conto di tendenze secolari indipendenti dall’intervento. Venticinque studi hanno riportato solo i dati post-intervento e non hanno fornito alcun confronto con lo stato prima o senza il toolkit. I metodi di valutazione e i dettagli riportati variavano ampiamente e comprendevano sondaggi online e scritti del personale, dati amministrativi, dati di revisione della cartella clinica e statistiche web.

La gamma di organizzazioni sanitarie coinvolte nella valutazione variava molto, dalle valutazioni dei singoli ospedali (10%) agli studi con dati su 325 istituzioni; e il 22% degli studi, spesso quelli che riportavano le statistiche scaricate dal web, non riportavano il numero di istituzioni. Il numero dei membri del personale partecipanti, spesso fornitori di servizi sanitari a cui è stato chiesto di utilizzare gli strumenti contenuti nel toolkit nella pratica clinica, variava da 17 a 704, ma il numero dei partecipanti è stato riportato solo nel 47% degli studi. Di questi studi che riportano i dati dei pazienti, il 59% ha riportato il numero di pazienti su cui si sono basati i dati; il numero variava e variava da 43 a 337.630.

Il sessantanove per cento delle valutazioni incluse ha descritto elementi oltre al toolkit, come workshop e presentazioni per introdurre il toolkit o l’intervento promosso nel toolkit. Lo sviluppatore del toolkit ha fatto parte della valutazione del toolkit in più della metà degli studi inclusi (59%); i toolkit sono stati valutati da gruppi di studio indipendenti nel 27% degli studi (14% non chiaro).

La maggior parte delle valutazioni è stata condotta negli Stati Uniti (75%); altri paesi che hanno contribuito al pool di studi sono stati il Canada, il Regno Unito, l’Australia, la Mongolia e una valutazione internazionale con più paesi. Nel 34% degli studi, l’impostazione della valutazione era un ospedale; nel 32%, i kit di strumenti sono stati valutati in strutture di assistenza primaria; altre organizzazioni comprendevano centri sanitari comunitari, cliniche ambulatoriali, strutture di assistenza a lungo termine, cliniche specializzate (ad esempio, cliniche per la sclerosi multipla), un ospizio, e in alcuni casi le caratteristiche non sono state riportate.

I dettagli degli studi inclusi sono riportati nella tabella delle prove (Tabella 1).
Tabella 1Tabella delle evidenzeStudio IDCountryTopicaSettingN ospedaliN providerN pazientiStudio designNome e componenti dello strumentoNome e componenti del toolkitAltri interventi valutati nello studioRisultatiAccoglimentoFattibilitàProviderProcedurePazienteAshiru-Oredope 2016[56]UKAntimicrobial stewardship (AMS)Primary care and acute trusts# ospedali: 211 gruppi di commissioning cinical (primary care), 146 acute trusts# provider: Pazienti NR#: NRPost-onlyTreat Antibiotics Responsibly, Guidance, Education, Tools (TARGET) (primary care) e Start Smart Then Focus (SSTF) (trusts)Implementation: TARGET: Guida (raccomandazioni per il trattamento antibiotico a livello locale/nazionale), audit delle pratiche antibiotiche suggerite. SSTF: Materiale scrittoProvider: BERSAGLIO: Materiale didattico e strumenti per i fornitori da condividere con i pazienti. SSTF: Esempi di strumenti di audit, adesivi di revisione e cartelle cliniche dei farmaciPaziente: Volantini per i pazienti (Treating Your Infection), risorse per le aree cliniche e di attesaAltriinterventi: NessunoAppropriazione: Degli 82 gruppi rispondenti, il 60% aveva rivisto formalmente o informalmente TARGET e il 13% aveva un piano d’azione per implementare gli interventi AMS raccomandati da TARGET. Il 50% aveva implementato l’uso del foglietto illustrativo per il paziente, il 59% utilizzava la presentazione educativa di TARGET, il 58% promuoveva TARGET durante le visite di prescrizione, il 46% promuoveva l’uso di TARGET ai medici di medicina generale per l’uso nella CPD/riconvalida. I gruppi che avevano esaminato TARGET avevano maggiori probabilità di aver implementato un piano d’azione (OR 8.68, IC 1.06, 71.48, p=.044), e più probabilmente avevano implementato l’uso del foglio informativo per i pazienti (OR 4.38, IC 1.70, 11.27, p=. 002). Dei 100 trust che hanno risposto, l’87% ha esaminato i kit di strumenti AMS nazionali e il 46% ha attuato un piano d’azione per la realizzazione di interventi nazionali di AMS. I trust acuti che avevano intrapreso una revisione del SSTF avevano maggiori probabilità di aver implementato un piano d’azione (OR 3.33, CI 1.00, 11.06, p=.050).Fattibilità: NRProviders: NRProcedure: Pochi gruppi avevano implementato gli audit suggeriti o raccolto i dati nelle indagini sulla prevalenza; tuttavia, negli ultimi 2 anni, il 69% dei gruppi ha utilizzato audit locali sugli antibiotici. Gli audit più frequenti raccomandati nelle indagini sulla prevalenza puntiforme di fiducia comprendevano: il rispetto delle linee guida sulla dose, la via e la durata (82%); l’indicazione clinica e la durata del trattamento documentata sulla cartella clinica del farmaco (82%); e il passaggio da endovenosa a orale a 48 ore (49%). Altri audit, come la revisione della prescrizione/prova della decisione di documentare la decisione a 48 ore e il momento della prima dose in sepsi grave, sono stati implementati meno comunemente (42% e 40% dei trust acuti).Pazienti: NRJones 2017[69]UKAmicrobial stewardship (AMS)Primary care# ospedali: 56# fornitori: 269 (sondaggi), 24 (focus group), 29 (interviste)# pazienti: NAPost-onlyTARGET (Treat Antibiotics Responsibly; Guidance, Education, Tools) Antibiotics ToolkitImplementazione: vedi Ashiru-Oredope, 2016Provider: vedi Ashiru-Oredope, 2016Paziente: vedi Ashiru-Oredope, 2016Altriinterventi: 1 h workshop su AMR, guida, come ottimizzare la prescrizione di antibiotici, uso delle risorse del Toolkit, riflessione sui propri dati di prescrizione di antibiotici e alcune azioni di pianificazione. I partecipanti al workshop hanno completato una valutazione su scala Likert in cinque punti: Circa la metà dei medici di base ha riferito di aver utilizzato le risorse di TARGET in varia misura.Fattibilità: La maggior parte del personale dei medici di base e delle parti interessate ha descritto il kit di strumenti TARGET per gli antibiotici come una risorsa utile, che ha affrontato il proprio comportamento di prescrizione e le aspettative dei pazienti. Essi hanno ritenuto che esso integrasse gli sforzi esistenti e che fosse rilevante per tutto il personale dello studio nello sviluppo di un approccio coerente alle richieste dei pazienti relative agli antimicrobici.Fornitori: l’88% ha risposto che il workshop li ha aiutati a capire come ottimizzare la prescrizione di antimicrobici, l’88% ha risposto che il workshop li ha aiutati a capire perché la prescrizione responsabile di antimicrobici è importante. Tutte le parti interessate ne hanno promosso l’uso.Procedure: La checklist di autovalutazione è una risorsa chiave che può essere utilizzata per il monitoraggio, ma è stata menzionata raramente dai partecipanti.Pazienti: NRBender 2011[19]USAsthma managementPrimary care# ospedali: 58# fornitori: 372# pazienti: ~15.508Pre-postColorado Asthma ToolkitImplementation: Manuale di formazioneProvider: SpirometroPaziente: Toolkit per i pazienti, misuratore di flusso di picco, guida per il supporto all’autogestione, modulo di arruolamento telefonico, piano d’azione per l’asma, libretto “comprendere l’asma”, altro materiale didatticoAltriinterventi: Formazione in loco / coaching, programma opzionale di risposta vocale interattiva per i pazientiAppropriazione: il 98% delle pratiche offerte ha accettato il kit di strumenti; l’utilizzo del piano d’azione mediano è aumentato dallo 0% al 20% dopo il coaching (il 53% delle pratiche è aumentato)Utilità: NRProviders: NRProcedure: Pazienti con asma che utilizzano corticosteroidi per via inalatoria sono aumentati dal 25 al 50%(p<<.0001), pazienti con un piano d’azione da 0 al 20% (p<<.001), uso della spirometria da 0 al 40% (p<<. 0001); il costo dell’allenamento di ogni pratica è stato di $4194Pazienti: NRTaylor 2017[87]; Tapp 2017[108]USAsthma managementCommunity-based practices# ospedali: 6# fornitori: Pazienti NR#: 92CTShared Decision Making (SDM) Toolkit (gestione dell’asma)Implementazione: Flusso della clinica per l’asma a mezza giornata, script iniziali e di follow-upProvider: Tecnica di spirometria, modello di documentazione, foglio informativo per il paziente del follow-up, poster del controller reliever, quadrante di controllo in bianco, modulo degli obiettivi di trattamento e delle preferenze di farmaci, moduli di autorizzazione preventivaPaziente: Fatti sull’asma, informazioni sull’allergia, informazioni sulla cessazione del fumo, quadranti di gravità e di controllo, opzioni di farmaci, pianificatore di farmaci, tipi generali di farmaci per l’asma, come usare le dispense degli inalatori, diario dell’asmaAltriinterventi: Un fornitore di farmaci per la famiglia, che faceva anche parte del team di ricerca, ha facilitato e adattato l’implementazione del kit di strumenti alle esigenze individuali di ogni studio. Il lancio consisteva tipicamente in sessioni settimanali della durata di un’ora con gli operatori e il personale dello studio. L’adozione dell’intervento SDM è stata rafforzata con incontri mensili con i rappresentanti degli ambulatori partecipanti e un corso di aggiornamento alla fine del primo anno.Adozione: NRFattibilità: NRProviders: NRProcedure: Le indagini sui pazienti che chiedevano: “Chi ha preso la decisione del trattamento oggi?” sono state raccolte da 319 visite del toolkit SDM. L’87% ha riferito che è stata presa una decisione condivisa tra paziente e fornitore, con il 6% che indica che la decisione è stata presa principalmente dal paziente, il 74% che indica che è stata condivisa equamente e il 7% che indica che la decisione è stata presa principalmente dal fornitore.Pazienti: L’intervento del toolkit è stato associato a punteggi di qualità della vita più elevati rispetto alle cure abituali (MD 0,9; CI 0,4-1,4). I modelli che valutano l’impatto sui singoli ambiti della qualità della vita (attività, emozioni, sintomi) hanno rivelato risultati simili. Allo stesso modo, i modelli che esaminano le differenze nel controllo dell’asma hanno mostrato minori problemi di controllo dell’asma per i bambini nell’intervento del kit di strumenti SDM rispetto alle cure abituali (MD – 0.9; CI – 1.6-0.2).Nicolaidis 2016 [79]USAutismo comunicazionePrimary care# ospedali: fornitori di NR#: 51# pazienti: 259PostAcademic Autism Spectrum Partnership in Research and Education (AASPIRE) Healthcare toolkitImplementation: Informazioni sull’autismo/diagnosi/referenze, informazioni legali ed etiche, altre risorse educativeProvider: Autismo Healthcare Accommodations Tool (AHAT), checklist e fogli di lavoroPaziente: Rapporto personalizzato sugli alloggi, informazioni sui pazienti, liste di controllo, fogli di lavoroAltriinterventi: Pazienti reclutati, inviati AHAT al PCP del paziente con una lettera di presentazione, un foglio informativo sullo studio, un foglio di lavoro: NRFattibilità: La maggior parte dei PCP lo ha valutato come moderatamente o molto utile e ha indicato che lo raccomanderebbe ai propri pazienti. La maggior parte delle risposte dei PCP alle domande a risposta aperta sono state positive e hanno fornito esempi dell’utilità dello strumento. Tuttavia, diversi PCP hanno notato che stavano già facendo ciò che è stato raccomandato nel rapporto, e due PCP hanno ritenuto di non avere il tempo di implementare gli accomodamenti.Fornitori: NRProcedure: NRPazienti: Quasi tutti i partecipanti e i sostenitori autistici hanno ritenuto che l’AHAT e il kit di strumenti fossero facili da usare, importanti e utili. Oltre il 90% ha detto che avrebbe raccomandato il toolkit ad un amico o al suo fornitore di assistenza sanitaria. Il numero totale di barriere incontrate dai pazienti è diminuito significativamente(p<<.001). Anche l’autoefficacia dei partecipanti nella navigazione nel sistema sanitario è aumentata (p==.02). I partecipanti hanno descritto il toolkit come un mezzo per chiarire e comunicare le loro esigenze. Molti partecipanti hanno ritenuto che il toolkit convalidasse la loro esperienza e li mettesse in grado di promuovere la propria autoefficacia. I partecipanti hanno anche spesso fornito esempi di come il toolkit ha migliorato la loro autoefficacia, soprattutto aiutandoli a prepararsi per le visite. La maggior parte dei partecipanti era entusiasta di come il rapporto AHAT potesse influenzare il comportamento dei loro PCP. Tra i 43 pazienti che hanno visto il loro PCP nel periodo di follow-up di 1 mese, la soddisfazione per la comunicazione del PCP è migliorata significativamente(p==.03). I partecipanti hanno descritto molti cambiamenti positivi concreti nei fornitori o nel loro personale. Diversi partecipanti hanno espresso la loro frustrazione per il fatto che i loro fornitori non hanno letto il rapporto AHAT o non hanno apportato alcun cambiamento sulla base del rapporto.Chrisman 2011[18]USBrain injury symptom managementPrimary care# hospitals: fornitori di NR#: 414# pazienti: 0RCTHeads Up: Brain Injury in Your PracticeImplementation: Libretto che descrive la diagnosi e la gestione, CD con risorse aggiuntive, risorse online come poster e dispense personalizzabili disponibiliProvider: Scheda palmare, modulo di valutazione acuta delle commozioni cerebrali (ACE) Paziente: Informazioni sul paziente in inglese e spagnoloAltriinterventi: NRUptake: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: Nessuna differenza nella conoscenza generale della commozione cerebrale tra l’intervento e i gruppi di controllo; i medici di intervento meno propensi a raccomandare il giorno successivo di tornare a giocare dopo la commozione cerebrale (OR 0.31, CI 0.12, 0.76)Procedure: NRPazienti: NRLatsko 2015[72]USCancer careHospital# ospedali: NR# fornitori: 165# pazienti: NRPost-onlyTreating Myelodysplastic Syndrome (MDS) ToolkitImplementation: Riepilogo dell’indagine sui pazienti, guida alla consulenzaProvider: Scheda di riferimento dello spettro diagnostico, appPaziente mobile: Fogli informativi per il paziente, modulo d’ordine gratuito per il libretto del pazienteAltrointervento: NessunoRiprendimento: il 24% degli infermieri oncologi che hanno risposto ha riferito di avere un kit di strumenti.Fattibilità: NRProviders: Confronto delle risposte degli infermieri in possesso del kit di strumenti: Per quanto riguarda l’educazione MDS, gli infermieri oncologi hanno riferito di avere un’educazione nei seguenti momenti: Durante il workup diagnostico (53 vs 41%); ad ogni appuntamento di follow-up (75 vs 51%); prima di un cambiamento di trattamento (85 vs 74%); al completamento del trattamento (53 vs 33%) e al momento della progressione della malattia (78 vs 68%). Per l’educazione sugli effetti collaterali, gli intervistati hanno riferito: prima della somministrazione di ogni trattamento (93 vs 86%); a ogni appuntamento di trattamento (75 vs 70%); al completamento di ogni trattamento (50 vs 39%); e durante le chiamate di follow-up dopo il trattamento (45 vs 40%).Procedure: NRPazienti: NRGulati 2015[67]UKSperimentazione dello screening del cancro# ospedali: 3374 pratiche che hanno utilizzato il toolkit tra marzo 2012 e giugno 2013# fornitori: 8163 utenti, 1002-1007 intervistati, 276 medici di base che hanno effettuato il referral# pazienti: NRPost-only General Practitioner (GP) Skin Cancer ToolkitImplementation: NRProvider: Risorse online, incluse le linee guida per il referral, case history di casi reali, quizPaziente accreditato:NROterventivo: Promosso tramite regolari notifiche via email ai medici di medicina generale e sulla pagina iniziale del sito: Accesso da 8163 GPs 12586 volte visualizzando 127036 pagine viste e spendendo un tempo mediano di 4 minuti ciascuno (media 5,37 minuti) in 255 giorni. 1/3 degli utenti ha utilizzato il sito più di una volta; ci sono stati il 6% di utenti unici in più e il 23% in più di utenti unici rispetto alla prossima campagna educativa più popolare su Doctors Net UK (DNUK) nel 2012. Gli studi di casi clinici sono stati utilizzati più comunemente (3082 volte da 2587 utenti), seguiti dall’aiuto per le decisioni di rinvio (2935 volte) e dalla risorsa per il riconoscimento delle lesioni (2215 volte).Fattibilità: Tra i temi principali del focus grousp c’è il fatto che i medici di base si consideravano dei guardiani per il referral di lesioni sospette, ma si preoccupavano di evitare referral non necessari; le risorse esistenti erano utili, ma l’insegnamento dermatologico precedente era stato scarso; il kit di strumenti era utile per la diagnosi di lesioni cutanee e per alleviare l’ansia del paziente, ma non influenzava i tassi di referral. Le critiche al toolkit comprendevano la mancanza di informazioni e di immagini per le lesioni cutanee borderline e atipiche. I miglioramenti suggeriti per il toolkit comprendevano un maggior numero di immagini cliniche, forum online per la discussione di casi incerti e una funzione di zoom per le immagini cliniche.Fornitori: La fiducia segnalata nel riconoscimento di diverse lesioni cutanee sospette di cancro della pelle è stata inferiore nel 2013 rispetto al 2011(p=0,01), ma non ci sono state differenze tra gli utenti del toolkit e i non utenti (p=0,798). La fiducia nella conoscenza dei percorsi di riferimento appropriati per le lesioni cutanee maligne è stata maggiore negli intervistati che hanno utilizzato il toolkit(p<0,01). Non c’è stata alcuna differenza nella percezione delle informazioni e nella formazione sul riconoscimento dei tumori della pelle(p=0,786). Tuttavia, un numero maggiore di intervistati che hanno utilizzato e richiamato utilizzando il toolkit ha dichiarato di aver ricevuto una formazione e informazioni adeguate rispetto ai non utenti(p<0,05). La percentuale di rinvii adeguati è aumentata dal 21 al 32%(p<0,0001).Procedure: Anche se il numero assoluto di rinvii urgenti di tumori della pelle e di diagnosi di melanoma e non melanoma è aumentato, non ci sono stati cambiamenti significativi nel numero di rinvii urgenti del medico di famiglia per sospetto cancro della pelle(p<0.001), diagnosi di melanoma (p<0.001) o diagnosi di tumore della pelle non melanoma (p<0.001) tra i gruppi di utenti e non utenti del toolkit.Pazienti: NRSpruce 2012[17]USCancer screeningPrimary care# ospedali: fornitori di NR#: 30 su 106 pazienti invitati#: NRPost-onlyImproving Colon Cancer Screening in Nevada con un kit di strumenti per l’assistenza primaria: Audit di cartelle cliniche campione, fogli di monitoraggio, ausili per le decisioni, strategie d’ufficio per migliorare lo screening, risorseProvider: Script telefonici, fogli di flusso di cure, raccomandazioni, algoritmoPaziente: Lettere di promemoria e risultati, cartoline postaliAltriinterventi: NRUptake: NRUtilità: Tutti i partecipanti erano molto soddisfatti o soddisfatti dell’utilità complessiva del toolkit, il 97% erano molto soddisfatti del contenuto educativo, tutti erano molto soddisfatti che le informazioni fossero presentate in modo chiaro, l’83% erano molto soddisfatti delle strategie dell’ufficio per migliorare lo screening, tutti erano molto soddisfatti degli algoritmi e degli strumentiProvider: il 95% ha dichiarato che avrebbe aumentato l’uso pratico dei test immunochimici sulle feci per quei pazienti che non sono idonei o che rifiutano una colonscopia e avrebbe implementato molte delle raccomandazioni del toolkitProcedure: NRPazienti: NRAdsett 2014[41]AustraliaCuorec careNR# ospedali: fornitori di NR#: 340# pazienti: NRPost-onlyHEART (Heart Education Assessment Rehabilitation Toolkit) OnlineImplementation: Letteratura, riferimenti, link, video, glossarioProvider: Strumenti di valutazione, calcolatrici cliniche (ad es. IMC), materiali didattici e suggerimenti per avviare l’educazione del pazientePaziente: Risorse di auto-aiutoAltriinterventi: NRRRaccoglimento: NRUtilità: Le valutazioni del kit di strumenti su una scala di cinque punti (5=sostanzialmente d’accordo) sono state >4 su 8 voci dell’indagine relative all’accuratezza dei contenuti, alla facilità d’uso e alla rilevanza per i practiceProviders: NRProcedure: NRPazienti: NRCallard 2012[11]UKCare qualityHospital# ospedali: 2 fornitori di fiducia#: NR# pazienti: NRPost-only15 Steps Challenge toolkitImplementazione: Set di diapositive, note informative, template del piano d’azioneProvider: NRPaziente: Avviso di repartoAltrointervento: NRUptake: 2000 versioni elettroniche sono state scaricate da maggio a dicembre 2012Utility: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: NRPazienti: NRKemertzis 2018[70]AustraliaCollocamento clinicoAspedale# ospedali: 1# fornitori: 59# pazienti: 11Pre-postFertilità Preservazione della Preservazione ToolkitImplementazione: Libretto di istruzioniProvider: Moduli di riferimento, moduli di informazione e consenso, informazioni sulla ricerca e moduli di consensoPaziente: Fogli informativi, opuscolo per pazienti e famiglie, opuscoli sulle opzioni di conservazione della fertilità e opuscolo sui trattamenti e sulla fertilità (versione maschile e femminile)Altri interventi: Sessione di formazione per introdurre il toolkitPrendimento: 59 su 104 (56,7%) hanno accettato di partecipare alla valutazioneFattibilità: I clinici sono stati soddisfatti nelle discussioni del 7/11 (64%), estremamente soddisfatti o soddisfatti nell’11/11 (100%). I motivi di insoddisfazione erano la mancanza di documenti all’interno del toolkit, l’organizzazione dei documenti all’interno del toolkit e la percezione che ci fossero troppe informazioni scritte che potessero sopraffare le famiglie e i clinici. Il clinico ha percepito il paziente o la famiglia di aver compreso estremamente o ragionevolmente bene la discussione sulla conservazione della fertilità in 10/11 (91%) casi ed è stato percepito soddisfatto in tutti i casi.Fornitori: C’è stato un miglioramento complessivo dei livelli di fiducia dei partecipanti nel fornire informazioni aggiornate sulla conservazione della fertilità(p = 0,005).Procedure: C’è stato un miglioramento generale nella fornitura di informazioni verbali(p=0,003) e scritte (p=0,02) nell’uso del toolkit di posta elettronica.Pazienti: NRPierce 2016[81]USCritical careHospital# ospedali: 6# fornitori: Pazienti NR#: NRCTCritical Care Protocol Toolkit (CCPT)Implementation: Materiale scritto (elenco e descrizione dei passaggi coinvolti nel processo), sintesi dei punti chiaveProvider: Non Paziente: NessunoAltriinterventi: NRUptake: Il gruppo del toolkit ha seguito tutti i 9 passaggi del toolkit e ha utilizzato in media 14,3 idee del toolkit. Il gruppo dei non-Pazienti ha mancato o ha affrontato debolmente 5,3 passi in media.Fattibilità: Il gruppo del toolkit ha incontrato in media 13 ostacoli rispetto ai 5,7 del gruppo dei non addetti ai lavori(p=0,512). Tra le barriere incontrate, il toolkit avrebbe potuto aiutare con le barriere il 62% del tempo nel gruppo dei toolkit rispetto al 77% nel gruppo dei non toolkit.Fornitori: NRProcedure: Il gruppo di controllo ha mancato o ha affrontato in media 3,3 dei 9 passaggi chiave. Il CCPT ha ridotto il tempo di attuazione da 56,4 giorni per fase nel gruppo dei non addetti al toolkit a 46 giorni nel gruppo dei non addetti al CCPT (p=0,327) NRPazienti: NRHan 2013[31]Stati Uniti, Regno Unito, Australia, Nuova Zelanda, Canada, IrlandaCure mediche per la depressione# ospedali: Fornitori di NR#: 666# pazienti: NRPost-onlyMDPC (MacArthur Foundation Depression and Primary Care) Depression ToolkitImplementation: Presentazioni di diapositive, manuali di formazione, riferimenti bibliografici, calcolatore di costiProvider: Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9), guide agli approcci diagnostici e terapeutici, modulo di riferimento per le cure specialistichePaziente: Materiale didatticoAltriinterventi: NRRassumere: Dal suo lancio, più di 20.000 utenti si sono registrati come membri per leggere e scaricare le risorse per la cura della depressioneUtility: Gli intervistati hanno generalmente valutato le risorse come utili ma variavano dal 68% (PHQ-9) al 10% (calcolatore dei costi). L’84% ha valutato le informazioni sullo screening e la diagnosi come buone o eccellenti (70% per il trattamento, 66% per il materiale di educazione del paziente e 67% per il materiale di gestione delle cure). Il 63 per cento si è dimostrato molto fiducioso nei contenuti; più della metà ha indicato che le risposte degli esperti alle domande cliniche sulla depressione, i risultati delle ricerche degli esperti e i contenuti sulle comuni malattie mentali migliorerebbero lo strumentoProviders: Il 60% degli intervistati ha risposto di aver in qualche modo cambiato la propria pratica dopo aver consultato le risorse del sito webProcedure: NRPazienti: NRGray 2017[65]CanadaDiabetes care# ospedali: NR# fornitori: 462 (base), 132 (follow-up)# pazienti: NRPre-postBuilding Competency in Diabetes Education: Attività fisica ed esercizioImplementazione: vedi Fowles, 2014Provider: vedi Fowles, 2014Paziente: vedi Fowles, 2014Altriinterventi: Sono stati offerti workshop di formazione in cui ogni componente del manuale è stato presentato e ai partecipanti è stato dato il tempo di praticare le istruzioni per il colloquio motivazionale e come eseguire e istruire i pazienti negli esercizi di resistenza.Assunzione: NRFattibilità: I partecipanti hanno trovato utili le risorse (M 5.1, SD 1.49). Le analisi di frequenza delle 7 risorse specifiche fornite nel toolkit hanno rivelato che gli opuscoli riguardanti l’addestramento alla resistenza sono stati riferiti regolarmente durante le sessioni con i pazienti (58%). Meno della metà ha riferito di aver fatto regolarmente riferimento alle rimanenti 6 risorse (opuscoli informativi, fogli di lavoro di consulenza, albero delle decisioni, fogli riassuntivi, fogli di raccolta dati, opuscoli sulla formazione alla resistenza). Un’ampia maggioranza ha riferito di aver utilizzato le risorse più spesso quando si lavorava con pazienti inattivi ma pronti o che si preparavano per l’attività fisica (80%). Le sfide segnalate includevano: tempo (37%), resistenza dei pazienti (36%), limitazioni fisiche dei pazienti (27%), barriere personali dei pazienti (23%), mancanza di competenze dei partecipanti (16%), mancanza di risorse per l’attività fisica (12%) e altre (24%). L’analisi della scala di valutazione dell’impatto a 4 punti ha rivelato che l’impatto delle sfide è stato moderato (M 2,4, SD 0,82).Fornitori: Immediatamente dopo il workshop, i partecipanti intendevano implementare le risorse nelle loro sessioni con i clienti (M [mediana] 4,5/5, SD 0,64); il 93% ha riferito che avrebbero molto probabilmente o sicuramente utilizzato le risorse. I partecipanti intendevano aumentare la priorità data all’attività fisica, utilizzare gli strumenti forniti nel toolkit, incorporare l’allenamento della resistenza nella pratica e impegnarsi in nuovi modi per promuovere l’attività fisica. La maggioranza ha riferito un aumento della fiducia nella consulenza sull’attività fisica. Le aree più frequentemente segnalate sono state la fiducia nel fornire informazioni e consigli sui benefici dell’attività fisica (86%); fornire consigli e istruzioni sull’allenamento della resistenza (86%); e fornire un programma di attività fisica che soddisfi i bisogni o le limitazioni individuali dei pazienti (78%). Il sessantaquattro per cento ha riferito un aumento della fiducia nelle capacità dei loro pazienti tipici di eseguire comportamenti di attività fisica adeguati ai loro livelli di fitness. La maggioranza ha indicato che la loro fiducia nel fare riferimento all’esercizio fisico non è cambiata rispetto all’allenamento del workshop.Procedure: Prima di aver partecipato al workshop, il 58% ha incluso il contenuto di attività fisica in più della metà delle loro sessioni, mentre il 29% ha affrontato l’attività fisica in meno del 25% delle sessioni dei pazienti. Nelle sessioni in cui è stata discussa l’attività fisica, il 73% ha speso <25% della sessione per il contenuto di attività fisica, e il 30% ha discusso di attività fisica per <10% di ogni sessione. Nel follow-up di 8-12 mesi, il 66% ha incluso il contenuto di attività fisica in più della metà delle sessioni, mentre solo il 18% ha affrontato l’attività fisica in <25% delle sessioni. Tuttavia, nelle sessioni in cui è stata discussa l’attività fisica, il 78% ha speso < 25% della sessione su questo argomento. Sono emersi 8 temi: discutere più frequentemente e con fiducia dell’attività fisica nelle sessioni (27%); concentrarsi maggiormente sull’allenamento della resistenza (26%); fornire ai pazienti procedure di attività fisica e informazioni scritte (14%); sentirsi meglio attrezzati per valutare gli attuali livelli di attività fisica (7%); assistere i pazienti nel lavoro intorno alle barriere che ostacolano il loro coinvolgimento nell’attività fisica (5%); raccomandare attività specifiche (4%); incoraggiare altri professionisti della salute a integrare l’attività fisica nella pratica (4%) e altri (12%).Pazienti: NRFowles 2014[44]CanadaDiabetes managementCommunity health center# ospedali: 7# fornitori: Pazienti NR#: 198CTDiabetes Building Competency Building in Diabetes Education: Attività fisica ed esercizio fisicoImplementazione: Manuale delle risorse, revisione della letteraturaProvider: Linee guida per la stratificazione del rischio, valutazione della prontezza all’esercizio fisico, guida al processo di referral, trattamento delle decisioni cliniche: Esempi di programmi di esercizi, fogli di lavoro per la definizione degli obiettivi, bilanci decisionali, opuscoli informativi, materiale online, video di esercizi di resistenzaAltriinterventi: 3 ore di formazione e 3 ore di workshop regionale per educatori del diabete: NRUtilità: NRProviders: Maggiore fiducia nella capacità di fornire attività fisica e consulenza sull’esercizio fisico nel gruppo di intervento(p. 001); maggiore conoscenza dell’attività fisica (p. 03),ma la consulenza sull’attività fisica è percepita come più difficile dopo aver ricevuto le traiProcedure: NRPazienti: Nessuna differenza significativa nei livelli di attività fisica e di esercizio fisico riportati dal paziente, nelle percezioni di efficacia, o nell’emoglobina glicata media; nessuna differenza nell’uso relativo dei farmaci o nei cambiamenti nei farmaci o nella dieta tra il toolkit e i gruppi di assistenza standardAlidina 2015[55]USElective deliveryHospital# ospedali: 1# fornitori: Pazienti NR#: 1065 Pre-postEliminazione delle consegne non mediche (elettiva) prima di 39 settimane di età gestazionaleImplementazione: Materiale scritto, diagramma di flusso di supporto alle decisioni, diagramma di flusso di programmazione, modulo di programmazione campioneProvider: Punti di discussione sull’educazione del paziente, poster sull’educazione del paziente: Opuscolo di educazione del paziente, volantinoAltriinterventi: NRUptake: Toolkit usato per implementare nuovi processi di schedulazione.Fattibilità: NRProviders: NRProcedure: Nel gruppo di studio ci sono stati 4 pazienti contro 42 pazienti nel gruppo di controllo(p<0.0001) consegnati tra 37/0 e 38/6 settimane senza indicazione.Pazienti: Ci sono stati 0 trasferimenti alla TINU rispetto a 5 preinterventi(p<<.022) per consegne non indicate dal punto di vista medico tra 37/0 e 38/6 settimane.Chesis 2015 [58]USElective deliveryHospital e uffici ostetrici del personale# ospedalieri: 1# fornitori: NR# pazienti: NRPre-postEliminazione di parto non medicalmente indicato (elettivo) prima di 39 settimaneImplementazione dell’età gestazionale: vedi Alidina et al., 2015Provider: vedi Alidina et al., 2015Paziente: vedi Alidina et al., 2015, volantinoAltriinterventi: Strumento di misurazione aggiuntivo sviluppato dal Comitato per la sicurezza ostetrica Advocate System Obstetric Safety Committee per aiutare a guidare un’adeguata programmazione dei pazienti e la raccolta dei dati: NRFattibilità: NRProviders: NRProcedure: Il tasso per la consegna elettiva non indicata da un medico è stato del 25,0% prima dell’attuazione nel 2011; dopo l’attuazione, alla fine del 2011, era dell’11%. Nei 18 mesi precedenti la pubblicazione era pari allo 0,0%.Pazienti: NRClancy 2012[13]USEmergency preparednessHospital# ospedali: 116# fornitori: Pazienti NR#: NRPost-onlyNY State Department of Health Pediatric and Obstetric Emergency Preparedness ToolkitImplementation: Materiale formativo stratificato per tipo di ospedale, link a corsi online, materiale didattico e linee guida cliniche, glossarioProvider: Checklist di sicurezza, algoritmo di triage, strumenti di valutazione, linee guida sul dosaggioPaziente: Scheda informativa per genitori/gestoriAltriinterventi: NRUptake: il 91% era a conoscenza del toolkit, l’86% lo aveva rivistoUtility: Motivi per non nominare i coordinatori dei medici e degli infermieri pediatrici: implementazione non iniziata, nessuna persona disponibile, costProviders: NRProcedure: 1 anno dopo la distribuzione del toolkit, il 60% delle strutture aveva nominato un coordinatore dei medici pediatrici, il 49% un coordinatore degli infermieri pediatrici. La revisione del toolkit non è stata associata alla presenza di un piano di gestione delle emergenze Pazienti: NRWyte-Lake 2016[89]USEmergeycy preparednessHome-based primary care# ospedali: fornitori di NR#: 77# pazienti: NRPost-onlyHome-Based Primary Care/Home Health Agency Disaster Preparedness ToolkitImplementation: Materiale scritto, documenti di baseProvider: Checklist, suggerimenti, esempi di strumentiPaziente: Ulterioreintervento: Presentato su un bando nazionale per i direttori del programma HBPC della VHA, inviato a VA pulse, invito scritto a partecipare alla valutazione del toolkit basato sul web, e-mail di promemoria e lettere: NRFattibilità: Tra gli intervistati che hanno trovato il toolkit molto utile (per la chiarezza del design, la completezza delle informazioni e l’impressione generale del toolkit) circa il 60% ha fatto parte del programma HBPC per 5 anni o meno. La percentuale degli intervistati che hanno riferito che il toolkit è stato utile è diminuita con l’aumentare del tempo nel programma HBPC (22-25% per 6-10 anni e 15-18% per ≥ 11 anni). Questi risultati indicano che l’utilità del toolkit è stata associata a un minor numero di anni con il programma HBPC(p<0,05). La durata del ruolo di manager del programma HBPC non è stata associata alla percezione di utilità del toolkit. Su una scala Likert a 4 punti, agli intervistati è stato chiesto se concordavano o non concordavano sul fatto che gli argomenti trattati nel toolkit fossero rilevanti per il loro protocollo di preparazione. Tra coloro che hanno implementato il loro protocollo di preparazione ai disastri più frequentemente (3-5 volte all’anno o 1-2 volte all’anno), due terzi (66-67%) hanno concordato fortemente che gli argomenti trattati nel toolkit erano rilevanti. Al contrario, di coloro che hanno implementato il loro protocollo molto di rado o mai, solo il 23% ha concordato fortemente che gli argomenti trattati nel toolkit erano rilevanti per il loro lavoro(p<0,05). Alla domanda “Con quale frequenza vi vedete ad utilizzare questo toolkit?, l’8% ha indicato che non lo utilizzeranno mai. Il resto indicava che avrebbero usato il toolkit in modo moderato o estensivo (dati non mostrati). Ai rappresentanti del programma HBPC è stato chiesto di descrivere i tipi di supporto di cui avrebbero avuto bisogno per implementare il toolkit. Hanno suggerito di parlare con altri che hanno implementato il toolkit, di condividerlo con la leadership e i comitati ospedalieri, di collaborare con le forze dell’ordine locali e di ricevere una formazione online, in particolare una formazione specifica per la disciplina. Apprezzerebbero anche dei promemoria sul toolkit.Fornitori: NRProcedure: NRPazienti: NRHenry 2012[14]MongoliaEmergency/surgery capacityHospital# ospedali: 338 (ospedali in 12 province)# fornitori: Pazienti NR#: NRPre-postIntegrated Management of Emergency and Essential Surgical Care (IMEESC) toolkitImplementation: Raccomandazioni dell’OMS per gli standard minimi per migliorare la qualità e la sicurezza, liste di attrezzature e valutazione dei bisogni, manuale, guida per il formatore, materiale formativo dettagliato, workshop di formazione sui modelli, strumento di ricercaProvider: Protocolli di buone pratiche, guide per la cura, strumenti diagnostici, liste di controllo di sicurezza, link a video sulle procedure chirurgichePaziente: Altrointervento: Programma di formazione di 5 giorni e visite in loco effettuate dai partecipanti al workshop di formazione dei formatori dell’OMSUtilizzazione: il 67% delle province e il 53% degli ospedali ha attuato il programmaUtilità: NRProviders: NRProcedure: Aumento del numero di procedure chirurgiche eseguite, diminuzione del numero di procedure chirurgiche riferite ad altre strutturePazienti: NRCox 2017[60]UKEnd-of-life careCare homes# ospedali: 6# fornitori: 78 (pre), 103 (post)# pazienti: NRPre-postEnd of Life Care Toolkit (parte di Care Homes and hOspitals Innovating Collaboratively to increase End of life care options [CHOICE] Project)Implementation: Materiale scrittoProvider: Materiale scrittoPaziente: Ulterioreintervento: Tre sessioni di formazione (1 ora ciascuna) in ogni casa di cura: NRFattibilità: NRProvider: NRProvider: Dopo l’intervento, c’è stata una tendenza da parte del personale a riferire di sentirsi maggiormente supportato in termini di supporto emotivo e clinico nella casa di cura e di sentirsi in grado di trovare un supporto esterno GP/infermiere distrettuale; Q11 hospice/infermiere di cure palliative), anche fuori dall’orario di lavoro. I risultati hanno suggerito che la fiducia nella capacità di discutere della morte e del morire con i residenti era più bassa dopo l’intervento, anche se questo cambiamento di fiducia non ha raggiunto una significatività statistica(p≥0,05). I punteggi medi suggeriscono che gli interventi non hanno influito sulla fiducia del personale in termini di discussione della morte e del morire con i parenti, di identificazione della fine della vita o di creazione di piani di EoLC. La fiducia del personale nella gestione di ciascuno dei 24 sintomi di fine vita, tra cui dolore, ansia, nausea e vomito e la cura della bocca, è aumentata dopo l’intervento, ma questa tendenza non ha raggiunto una rilevanza statistica.Procedure: NRPazienti: Un confronto tra un periodo di 5 mesi prima e dopo l’intervento ha indicato una riduzione del 59% del numero di residenti deceduti nell’ospedale locale del SSN in confronto a una riduzione del 21% rispetto alle case di cura di confronto.Carroll 2012[16]USFall preventionHospital# ospedali: 8# fornitori: Pazienti NR#: 364RCTFall TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety)Implementation: NRProvider: Scala di valutazione del rischio di caduta, poster del letto individualizzato, piano di curaPaziente: Dispensa peronalizzata per l’educazione del paziente/familiareAltriinterventi: NRRUptake: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: I pazienti sulle unità d’intervento avevano più probabilità di avere un rischio di caduta documentato (89 vs 64%; p<<.0001); c’erano piani di cura significativamente più completi per i pazienti sugli interventi documentati, ma non è stata trovata alcuna differenza per quanto riguarda la documentazione degli interventi completatiPazienti: NRCoe 2017[59]USFall preventionClinical and community-based organizations# ospedali: 23 clinici e 27 community-based organizations# provider: Pazienti NR#: 20317Post-onlyStopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries (STEADI)Implementation: Storie di programmi di prevenzione delle cadute e successiProvider: Test, schede informative, studi di casi, risorse aggiuntivePaziente: Materiale didattico e opuscoliAltriinterventi: Apprendimento collaborativo sulla prevenzione delle cadute in tutto lo stato (include sessioni di apprendimento in tutto lo stato per un’intera giornata due volte all’anno, webinar sulla prevenzione delle cadute guidati da esperti vengono offerti più volte all’anno, formazione continua su ogni intervento in diverse modalità), rinvio di pazienti qualificati a interventi basati sulla comunità (Tai Chi, Matter of Balance [MoB], e Assisted Home Safety Assessment and Modification [AHSA]).Assunzione: In un periodo di 21 mesi di implementazione i siti clinici hanno valutato i pazienti utilizzando il protocollo STEADI e hanno indirizzato 4726 individui verso i siti della comunità PWTF per interventi di prevenzione delle cadute. Di questi, il 44% degli iscritti agli interventi della comunità sponsorizzata dalla PWTF e il 45% degli iscritti ha completato gli interventi. Le organizzazioni reclutano anche direttamente gli individui. Ci sono stati 2256 “walk-in” e 989 “completers”. In totale, > 4359 individui iscritti, e ~ 1945 hanno completato gli interventi.Fattibilità: L’arresto dell’implementazione degli infortuni, dei decessi e delle lesioni degli anziani è stata una sfida per i siti di assistenza primaria, in quanto la valutazione del rischio di cadute era un’area nuova e richiedeva un cambiamento di sistema. I siti di PWTF hanno dovuto affrontare sfide come l’ottenimento di supporto da parte dei dirigenti e del personale clinico, la mancanza di rimborsi per specifiche componenti cliniche, l’assenza di campi dati in EMR per catturare o valutare le valutazioni del rischio di cadute e la mancanza di flussi di lavoro e processi per l’implementazione dello STEADI. Il personale clinico e della comunità ha dovuto affrontare sfide nel riferire e iscrivere gli individui agli interventi della comunità a causa della riluttanza dovuta all’impegno di tempo, alla mancanza di comprensione del rischio e alla scarsa familiarità con i programmi o le organizzazioni che gestiscono i programmi. Le partnership hanno testato diverse strategie per superare questi problemi.Fornitori: NRProcedure: Durante un periodo di 9 mesi il 48% dei pazienti è stato sottoposto a screening per il rischio di cadute e il 30% di quelli positivi ha ricevuto una valutazione dell’andatura, della forza e dell’equilibrio. Di coloro che sono risultati positivi, il 37% ha ricevuto un piano di cura e una valutazione del rischio clinico multifattoriale. Il 6% dei pazienti sottoposti a screening, il 6% ha ricevuto il rinvio a un intervento di prevenzione delle cadute in comunità. Di quelli refertati, il 44% si è iscritto agli interventi comunitari.Pazienti: NRDykes 2009[61]; Zuyev 2011[109]USFall preventionHospital# ospedali: 4# fornitori: Pazienti NR#: 685 TIPS (Interventi su misura per la sicurezza dei pazienti) ToolkitImplementazione: vedi Carroll et al. (2012)Fornitore: vedi Carroll et al. (2012)Paziente: vedi Carroll et al. (2012)Paziente: vedi Carroll et al. (2012)Altri interventi: NRUptake: L’aderenza alle misure di adozione del toolkit varia dal 72% (poster del letto) al 97% (valutazione del rischio di caduta completata), variando in base al sito e al componenteUtility: Il feedback degli utenti finali è positivoProviders: NRProcedure: Il numero medio di valutazioni del rischio di caduta completate al giorno è aumentato da 1,7 a 2,0 un mese dopo l’implementazione(p<<.003)Pazienti: Il tasso medio di caduta è diminuito da 3,28 a 2,80 cadute per 1000 pazienti-giorni dopo l’intervento e la caduta media con il tasso di infortuni è diminuita da 1,00 a 0,54 per 1000 pazienti-giorni.Fisher 2013[10]UKFall preventionHospice# ospedali: 1# fornitori: Pazienti NR#: NRPre-postCadute Prevenzione e gestione degli strumenti di prevenzione e gestione delle caduteImplementazione: Documento programmatico (quadro di riferimento per la valutazione multifattoriale e la definizione di caduta)Provider: Strumento per la valutazione e il piano di cura, modulo per il rapporto sull’incidentePaziente: Ulterioreintervento: NRUptake: Ci sono hospice che continuano ad utilizzare il toolkit, alcuni hanno fatto piccoli o sostanziali adattamenti per soddisfare i requisiti localiUtilità: NRProviders: NRProcedure: NRPazienti: L’hospice dell’autore ha ridotto le cadute a 4,3 per letto occupato all’anno nel 2011-2012 da 5,1 nel 2007Stalhandske 2008 [52]USFall preventionHospital# hospitals: 65 dei 70 volontari iniziali# fornitori: 42# pazienti: NRPre-postNational Falls ToolkitImplementazione degli strumenti: CD, opuscoli informativi, poster, volantini, pulsanti campione per l’identificazione di sostenitori o risorse, risorse onlineProvider: Morse Fall Fall Scale pocket card, video sull’esecuzione di una valutazione del bilancioPaziente: Video sui salva-anche per i pazienti/pazientiAltriinterventi: Monitoraggio dei dati di cadutaRaccoglimento: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: Cambiato o implementato una valutazione del rischio di caduta (14%), cambiato il sistema di monitoraggio dei dati sulle cadute (12%), affinato su un’area di vulnerabilità (10%), cambiato o implementato una politica sulle cadute (7%), cambiato o implementato un team per le cadute (7%), aumentato l’uso della documentazione o interventi di prevenzione delle cadute (5%), diventato più proattivo nella prevenzione delle cadute (5%), altre modalità come l’implementazione di interventi specifici (21%)Pazienti: Nel corso dei 2 anni, c’è stata una riduzione delle lesioni gravi (ad esempio, il 64% nel setting della salute comportamentale); il tasso di caduta è rimasto relativamente stabileRyan 2013 [30]CanadaCure geriatricheCure primarie# ospedali: 181 su 220 fornitori invitati#: Pazienti NR#: NRPost-onlyGeriatrics, Interprofessional Practice, e Interorganizational Collaboration (GiiC) ToolkitImplementation: Panoramiche degli argomenti, FAQ, materiali per una lettura più ampia, elementi di collaborazione interprofessionale e interorganizzativa (ad esempio, valutazione del team, riconoscimento degli stati di sviluppo del team, problem solving del team, comprensione delle aspettative di risultato organizzativo, vProvider: Guide tascabili, algoritmi e strumenti clinici, materiali didattici auto-diretti scaricabili su personal computer o flash drivePaziente: Dispense per i pazienti bilingueAltrointervento: 16-h workshop “forma il facilitatore”, discussioni in piccoli gruppi per sostenere l’implementazione, 2-4 mesi di coaching da parte di consulenti, 6 mesi di aggiornamento e revisione della pratica, incontro annuale: NRProviders: Le valutazioni dei partecipanti sull’acquisizione di conoscenze e sulla fiducia nelle competenze geriatriche sono state di 3,46 (1 per niente, 5 molto). Le valutazioni dei partecipanti sull’apprendimento percepito e sulla fiducia del facilitatore sono state 3,67, e 4,15 nelle procedure interprofessionali e 4,02: NRPazienti: NRDore 2013[34]USHealth literacyRheumatology practice# ospedali: NR# fornitori di NR#: 18# pazienti: NRPre-postHealth Literacy Universal Precautions Toolkit per l’implementazione della reumatologia (HLUPTK-R): Materiale sulla formazione dei team, sensibilizzazione, valutazione organizzativa, fogli di lavoro Plan-Do-Study-Act, materiale didattico, videoProvider: Guida rapida per i fornitori, modulo di dosaggio dei farmaci, liste di controllo, consigli per affrontare le differenze linguistiche e l’educazione del pazientePaziente: Link alle risorse online per i pazientiAltrointervento: 20 minuti di presentazione introduttivaPartecipazione: il 72% dei partecipanti ha dichiarato che le tecniche HLUPTK-R Qick Start sono state incorporate nella loro praticaUtilità: il 54% degli utenti pensava che l’incorporazione di tecniche di alfabetizzazione sanitaria aggiungesse tempo alla visita del paziente, ma tutti pensavano che il tempo fosse utile; tutti credevano che le tecniche fossero utili nella loro praticaProvider: Il 77% degli utenti concorda sul fatto che le loro conoscenze in materia di alfabetizzazione sanitaria sono state migliorate e che l’integrazione delle tecniche di avvio rapido ha avuto un impatto positivo sulle procedure di cura dei pazienti: Tutti gli utenti del toolkit hanno usato la tecnica delle domande incoraggianti, il 62% ha usato il metodo teach-back, il 23% ha usato la tecnica della revisione dei farmaci Pazienti: NRMabachi 2016[75]USHealth literacyPrimary care# ospedali: 12 ambulatori# fornitori: 3 individui/pazienti# del sito#: NRPost-onlyHealth Literacy Universal Precautions (HLUP) ToolkitImplementation: NRProvider: NRPaziente: NROterapia: NROtherintervention: Le pratiche hanno identificato e classificato i primi quattro degli 11 strumenti prioritari che volevano implementare; alle pratiche sono stati assegnati due strumenti. I fornitori di assistenza tecnica dei team di ricerca hanno effettuato chiamate chec-in a 2, 4, 8 e 16 settimane.Assunzione: Le pratiche hanno usato il Toolkit “in modo flessibile”, non sempre hanno implementato tutte le parti degli strumenti assegnati. Le pratiche hanno scoperto che alcuni strumenti erano meglio implementati in tandem e hanno riconosciuto l’efficienza nell’implementarli in questo modo.Fattibilità: Le pratiche partecipanti hanno rilevato specifici ostacoli all’implementazione, tra cui (1) richieste/capacità del personale in competizione, (2) sfide burocratiche, (3) sfide tecnologiche, (4) limitata esperienza di miglioramento della qualità e (5) limitato supporto da parte della leadership. Il collegamento delle attività di implementazione dell’alfabetizzazione sanitaria ad altre iniziative di QI a livello di pratica (ad esempio, l’accreditamento della casa di cura incentrata sul paziente) ha aumentato la consapevolezza del personale e il coinvolgimento.Fornitori: Mentre le pratiche hanno lavorato in modo indipendente all’implementazione del toolkit, hanno beneficiato del supporto esterno e della responsabilità. Tre quarti delle pratiche hanno riferito di voler continuare a utilizzare il Toolkit come risorsa per guidare il loro lavoro di QI in ambito sanitario. 8/12 pratiche hanno indicato che avrebbero continuato con i due strumenti assegnati e con il miglioramento attuato durante il periodo di studio.Procedure: NRPazienti: NRKoelling 2006[28]USHeart failureHospital# ospedali: 14# fornitori: Pazienti NR#: 1806CT Linee guida applicate in pratica – Scompenso cardiaco (GAP-HF) Tool Kit di strumentiImplementazione: Grafici delle prestazioni di qualitàProvider: Ordini di ammissione standard per l’insufficienza cardiaca, percorso clinico specifico per l’insufficienza cardiaca, contratto di dimissione del paziente con insufficienza cardiacaPaziente: Diario di autogestioneAltriinterventi: 6 sessioni di apprendimento mensili: NRUtilità: NRProvider: NRProcedure: NRPazienti: Il tasso di riammissione a 30 giorni regolato da Basilea è stato statisticamente ridotto(p=.003) ma non la mortalità a 30 giorni (p=.101) confrontando l’intervento e il gruppo di controlloPerumalswami 2016 [80]USHepatitis CcarePrimary care# ospedali: fornitori di NR#: pazienti NR#: pazienti NR#: NRPost-onlyHepCure (educazione all’epatite C e coinvolgimento dei pazienti)Implementazione: NRProvider: Open access toolkit (un cruscotto) che migliora la capacità dei fornitori di fornire assistenza per l’HCV basata su linee guida; e una piattaforma di tele-educazione per i fornitori di servizi mediciPaziente: Applicazione per il paziente collegata che fornisce istruzione, promemoria sui farmaci e una piattaforma per il monitoraggio dell’aderenza e dei sintomiAltriinterventi: NessunoAppropriazione: Le sessioni settimanali di tele-educazione sono state condotte 57 volte da febbraio 2015, con 322 partecipanti unici e una media di 22 (più o meno 9) partecipanti a settimana. Cinquecentoquarantasei download di app per i pazienti da novembre 2014 a maggio 2016.Fattibilità: NRProviders: NRProcedure: NRPazienti: NRAdams 2014[45]USHospital readmissionHospital# ospedali: 1# fornitori: NR# pazienti: 336Pre-postProject Re-Engineered Discharge (Project RED) ToolkitImplementation: Guida dettagliata all’implementazione, manuali di lavoroProvider: Dopo i moduli del Piano di assistenza ospedaliera, script per le telefonate di follow-up dopo la dimissione Paziente: Libretto, lista di controllo per gli appuntamentiAltriinterventi: Questionario di dimissione del paziente, fogli di contatto (in inglese e spagnolo): NRUtilità: NRProviders: NRProcedure: Il 94-95% dei pazienti ha riferito di aver ricevuto informazioni scritte riguardanti i farmaci, le loro condizioni e quando richiedere assistenza medica: Le riammissioni sono state ridotte del 32%; il 99-100% dei pazienti ha riferito di conoscere il proprio reggimento di farmaci e quando chiamare il medico o cercare cure di emergenza post-interventoMitchell 20015 [78]USHospital readmissionHospital#ospedali: 10# fornitori: Pazienti NR#: NRPre-postProject Re-Engineered Discharge (Project RED) ToolkitImplementation: Guida dettagliata all’implementazione, workbookProvider: Dopo i moduli del Piano di Cura Ospedaliera, scriptPaziente per le telefonate di follow-up dopo la dimissione: Libretto, lista di controllo per gli appuntamentiAltrointervento: formazione di 8 ore, chiamate telefoniche mensili di assistenza tecnica per 1 annoApprendimento: 7/10 ha implementato con successo il programma RED come previsto. Otto ospedali hanno scelto di avviare l’implementazione di RED in 1 o 2 unità o reparti e/o per pazienti con una particolare diagnosi (cioè, solo pazienti in CHF).Fattibilità: I 7 ospedali di implementazione hanno avuto le seguenti caratteristiche comuni: impegno altamente visibile da parte dei dirigenti senior, team di implementazione interprofessionale potenziato, metodi stabiliti per condividere i risultati e valutare la responsabilità, buy-in da parte del personale e delle parti interessate e supporto informatico interno flessibile. Nove degli ospedali partecipanti hanno implementato un adattamento specifico del protocollo RED durante il periodo di studio. Tutti i 10 ospedali hanno rivisto lo script delle chiamate telefoniche post-scarica di 2 giorni incluso nel Toolkit RED.Fornitori: I membri dei team di implementazione credevano che i processi RED migliorassero la cura del paziente, fornissero strumenti per aiutare i pazienti a gestire meglio le loro condizioni mediche e avessero un impatto importante sulla soddisfazione sul lavoro, sul morale del personale e sull’impegno.Procedure: Quattro ospedali non hanno assunto personale per svolgere le responsabilità di RED e si sono avvalsi di infermieri dell’unità per la formazione alla dimissione; due team hanno utilizzato personale non clinico o fornitori terzi per condurre la telefonata di 2 giorni dopo la dimissione.Pazienti: Tutti i 7 ospedali hanno riportato modeste riduzioni nelle riammissioni di 30 giorni per almeno una delle 3 aree diagnostiche previste dal CMS per le sanzioni di pagamento (insufficienza cardiaca congestizia [CHF], infarto miocardico acuto [AMI] e polmonite [PNA]). Tutti gli ospedali tranne 2 hanno riportato una riduzione dello 0,5% o superiore delle riammissioni di 30 giorni per tutte le cause dopo l’implementazione. 5 ospedali hanno ottenuto una diminuzione netta dei tassi di riammissione superiore alla media nazionale per i pazienti con CHF, 4 hanno superato la diminuzione media nazionale per le riammissioni AMI e 5 hanno superato la diminuzione media nazionale per le riammissioni PNA.Enfield 2014[40]USHospital-acquistato infectionsHospital# ospedali: 1# fornitori: Pazienti NR#: NRPre-postCenter for Disease Control and Prevention’s Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) ToolkitImplementation: Panoramica della ricerca, materiale per aumentare la consapevolezza, strategie di implementazione (ad esempio, approccio regionale alla CRE), strumento di valutazione del rischio organizzativo, referenzeProvider: Tabella degli standard di laboratorio, algoritmo di curaPaziente: Altrointervento: Accesso limitato alle camere e alle aree comuni, miglioramento della politica delle camere bianche terminali, monitoraggio della pulizia ambientale e feedbackUptake: Tutti i componenti implementati, ma alcuni erano già presenti prima dell’interventoUtilità: NRProviders: NRProcedure: La conformità con l’igiene delle mani è aumentata dal 71% prima all’86% dopo(p<0,001); i test di superficie hanno rivelato che il 39% degli articoli testati superava i livelli di soglia prima e il 12% dopo (con il 6% e il 14% nei periodi successivi, mostrando un effetto duraturo)Pazienti: Prima, il tasso di incidenza del CRE era di 7,77 casi/1000 pazienti/giorni, dopo 1,22 casi/1000 pazienti/giorni(p==.001); il tasso di Acinetobacter baumannii ampiamente resistente ai farmaci (XDR-BA) era di 6,79 casi/1000 pazienti/giorni prima, dopo che non è stato identificato alcun casoRandle 2006 [26]UKHospital-acquired infectionsHospital# hospitals: 6# fornitori: 127# pazienti: 43Pre-postClean-Your-Hands Campaign ToolkitImplementation: Materiale didattico, poster per il personale e i pazienti, materiale di marketing (grembiuli, badge, ecc.), strumento di valutazioneProvider: Sfregamenti delle mani con l’alcoolPaziente: Volantino, posterAltrointervento: Il responsabile del progetto della campagna ha formato i team pilota nell’uso dello strumento di valutazione: NRUtilità: Gli intervistati hanno indicato che il quadro di riferimento per l’implementazione è stato utile e che il principale elemento di successo è stato l’alcohol hand rubsProvider: Il 70% degli infermieri e il 60% dei medici concordano sul fatto che la presenza di salviette incoraggiasse a pulirsi le mani, il 76-84% ha indicato che i poster facevano riflettere il personale sull’igiene delle mani, il 74% ha indicato che si pulivano le mani con maggiore frequenzaProcedure: La conformità con la pulizia delle mani è aumentata dal 32% (prima del kit di strumenti) al 41% a 3 mesi e al 63% a 6 mesiPazienti: 16/43 pazienti avevano chiesto al personale di pulirsi le mani, 35/43 hanno trovato poster ecc. utiliSeptimus 2016[84]; Huang 2013[91]USHospital-acquistato infezioniHospital# ospedali: 136 unità di terapia intensiva in 95 ospedali# fornitori: Pazienti NR#: 305583 ricoveri (pre-periodo)/ 102220 (post)Pre-postUniversal ICU Decolonization Toolkit: Un’implementazione del protocollo migliorata: Panoramica del protocollo, logica scientifica, diagramma di flusso, valutazione della prontezza e FAQ, materiale didattico e formativo, valutazione delle capacità di balneazione del cloroesanoProvider: Protocollo infermieristico, informazioni sulla sicurezzaPaziente: Ulterioreintervento: Cinque chiamate di coachingApprendere: NRFattibilità: Le sfide identificate includevano preoccupazioni sulla resistenza alla mupirocina e domande sulla revisione tra pari dei risultati originali della sperimentazione, la maggior parte delle strutture sono state in grado di implementare facilmente la balneazione CHG quotidiana, in quanto questa pratica, si adattava al normale flusso di lavoro infermieristico e non richiedeva un ordine del medico.Fornitori: NRProcedure: NRPazienti: Il tasso di CLABSI grezzo (eventi CLABSI diviso per il numero di giorni di linea centrale) è sceso da 1,1/1000 a 0,87/1000 giorni di linea centrale dopo l’intervento. Ci sono stati 672 CLABSI per 587 891 giorni di linea centrale nel periodo di 24 mesi di pre intervento e 181 CLABSI per 208 175 giorni di linea centrale negli 8 mesi successivi all’intervento. Dopo l’implementazione, il tasso di CLABSI è diminuito del 23,5% (CI 9,8-35,1%; p==.001).Kuhlman 2014 [47]USInfantsafe sleepPediatric and obstetric clinics# ospedali: 2# provider: NR# pazienti: 309Post-onlySafe Sleep ToolkitImplementation: NRProvider: Breve scriptPaziente del fornitore di assistenza sanitaria: Lista di controllo per i genitori, risorse disponibili a livello nazionale (link a video, poster, brochure, appendiabiti per porte)Altri interventi: NRUptake: NRUtility: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: Fornitori impegnati in discussioni sul sonno sicuro con la maggior parte dei genitori che hanno segnalato intenzioni/comportamenti in opposizione alle raccomandazioni per il sonno sicuroPazienti: NRHaley 2015[68]USKidney disease carePrimary care and nephrology practices# ospedali: 9 fornitori di cure primarie e 5 ambulatori nefrologici#: 25 pazienti prima, 24 dopo le interviste#: 292 audit graficiPre-postAdvanced Chronic Kidney Disease (CKD) Patient Management ToolkitImplementation: Guida alla selezione degli strumenti, strumenti di identificazione del paziente, strumenti di gestione del paziente, materiali didattici per i medici. presentazione di diapositive, linee guida per la pratica clinica, lettera di sensibilizzazione,Provider: Scheda di identificazione e piano d’azione, poster di identificazione e piano d’azione, calcolatrice del tasso di filtrazione glomerulare (GFR), flag/adesivi del grafico CKD, modulo faxback del medico di riferimento, lettere di post-consulto CKD, foglio di flusso di gestione avanzata CKD e algoritmoPaziente: Diario del paziente CKD, risorse per l’educazione del paziente CKD, carta di promemoria per la venipuntura, passaporto di accesso vascolareAltriinterventi: Sessioni di formazione in ogni sito, modifiche apportate ad alcuni strumenti e un ulteriore strumento creato (CKD Screening Protocol/When to Refer)Uptake: I campioni del sito e i leader dei medici sono stati contattati 3 anni dopo il completamento dello studio e hanno chiesto se i miglioramenti nella consapevolezza del CKD, nella comunicazione, nel processo di referral e nella gestione dei pazienti con CKD erano stati sostenuti e se gli strumenti erano ancora in uso. Di coloro che erano rimasti attivi nelle rispettive pratiche in quel lasso di tempo, 5 hanno risposto con 14 delle 15 risposte affermative.Fattibilità: L’aumento della comunicazione tra le pratiche è stato associato ad un aumento dei punteggi di soddisfazione. Su una scala Likert, la soddisfazione per la gestione del comanagement riportata dai nefrologi è migliorata da 2,6 a 4,3. I corrispondenti livelli di soddisfazione dei PCP sono stati 4,3 e 4,7. Dei 16 intervistati con livelli di preimplementazione inferiori a “soddisfatti”, 15 hanno notato un miglioramento, con 6 che sono passati da “un po’ insoddisfatti” a “soddisfatti” o “molto soddisfatti”. Fornitori: Preimplementazione, poche pratiche hanno riferito di avere familiarità con le linee guida della pratica clinica CKD, e lo screening CKD è stato limitato per lo più ai pazienti diabetici. Postimplementazione, tutte le pratiche hanno riportato una maggiore consapevolezza dei fattori di rischio per le malattie renali. Prima dell’attuazione, pochi hanno utilizzato trigger specifici per i rinvii nefrologici, anche se diversi hanno citato il livello di creatinina. Poi, 2,0 mg/dL o quando sono sorte domande di dialisi. Le trascrizioni post-implementazione hanno rivelato una maggiore coerenza dei tempi di referral, con pratiche che forniscono un monitoraggio più vigile dei pazienti ad alto rischio: gestione della CKD fino alla fase 3 e tutti i referral segnalati per la fase 4. Diversi nefrologi e i loro campioni del sito hanno notato la necessità di appuntamenti nefrologici tempestivi. Le interviste di nefrologia post-intervento hanno rivelato una maggiore attenzione alla comunicazione e alla gestione del comanagement. Le pratiche hanno riportato che il progetto ha modificato il contenuto delle lettere di post-consulto nefrologico, gli obiettivi di comanagement avanzati e il lavoro di squadra tra il personale dell’ufficio.Procedure: All’inizio, i processi e i meccanismi di cura variavano a seconda delle pratiche. Sono stati osservati miglioramenti successivi all’implementazione per l’identificazione, il referral, la comunicazione e l’esecuzione dei piani di comanagement. 166/171 compiti e 124/144 sottocompiti sono stati posti in essere dopo l’attuazione, rispetto a 78 e 51 prima dell’attuazione. Anche le pratiche di nefrologia hanno migliorato la post-implementazione, in particolare nei processi di referral e nella comunicazione. I questionari post-intervento hanno confermato che i pazienti con CKD sono stati inviati prima, nessuno dopo la fase 4. L’analisi degli audit ha rivelato un miglioramento della documentazione GFR (p=.01); la maggior parte dei risultati sono stati buoni per quanto riguarda i livelli di creatinina ordinati entro 1 anno per questi pazienti ad alto rischio prima dell’esecuzione e per tutta la post-implementazione(p=.2). La percentuale di pazienti con CKD è stata del 24% prima dell’esecuzione e del 39% dopo l’esecuzione(p==.4). Il 4/7 ha mostrato un aumento medio del 45% e il 5° ha mostrato un aumento del 100% nel referral di pazienti con CKD stadio 4. La percentuale di pazienti con GFR ≤ 30 ml/min che sono stati indirizzati alla nefrologia è stata superiore alla percentuale complessiva di pazienti con CKD e non è aumentata (p==,7); la percentuale di quelli con GFR ≤ 30 ml/min è stata simile prima e dopo l’intervento (p==,3). Sebbene ci fossero troppe poche pratiche per un confronto formale, coloro che hanno utilizzato tutti gli strumenti in modo coerente hanno ottenuto risultati migliori in termini di raggiungimento degli obiettivi del progetto o di miglioramento rispetto a quelli che non lo hanno fatto.Pazienti: NRFernald 2015[63]USMedical errorsPrimary care# ospedali: 24 reclutate, 22 fornitori che hanno partecipato attivamente#: Pazienti NR#: NRPre-postQuality Improvement for Laboratory Testing Processes in Primary Care: Implementation Guide and ToolkitImplementation: Materiale scritto, foglio di lavoro sulle priorità, guida alla mappatura dei processi ed esempioProvider: NRPaziente: Ulterioreintervento: Visita iniziale in loco per introdurre il toolkit e i requisiti di studio e condurre l’attività iniziale di mappatura dei processi e di osservazioneUptake: 20/22 pratiche che hanno partecipato attivamente sono state in grado di avviare un processo di miglioramento delle prove di laboratorio utilizzando il toolkit come guida; 4 pratiche hanno completato le loro attività con il periodo di tempo di 6 settimane assegnato, ma molte hanno continuato il loro sforzo dopo il periodo di studio.Fattibilità: I commenti sul toolkit sono stati costantemente positivi, notando che il toolkit è stato semplice, organizzato in modo utile e ha fornito buoni spunti per allineare il personale e i fornitori. L’esercizio di mappatura del processo è stato molto utile.Fornitori: Le pratiche hanno rapidamente riconosciuto che esistono problemi in corso nei processi di analisi di laboratorio, che hanno bisogno di aiuto per affrontare questi problemi e che hanno dovuto affrontare delle sfide per trovare soluzioni centrate sul paziente compatibili con le priorità della pratica e le risorse disponibili.Procedure: NRPazienti: NRLeape 2006[27]USMedical errorsHospital# ospedali: 58# fornitori: 76# pazienti: NRPost-onlyReconciling Medications (RM) Toolkit e comunicazione dei risultati dei test critici (CCTR) ToolkitImplementazione: Raccomandazioni sulle pratiche sicure, strategie di implementazione, moduli campione, diagrammi di flusso del campione, politiche del campione, esempio “effetti delle modalità di guasto e analisi della criticità” (FMEC), strumento di raccolta dati, foglio di calcolo per monitorare i progressi, esempio strumento di audit, worksheProvider: Foglio di registro di monitoraggio dei test, strumenti di comunicazione per la segnalazione dei risultati critici dei test, modulo di riconciliazione dei farmaci, scheda dei farmaci del pazientePaziente:NROterventivo: I gruppi di collaborazione si sono incontrati 4× nell’arco di 18 mesi. L’88%degli ospedali ha partecipato a una o a entrambe le collaborazioni; dei 58 ospedali partecipanti, 50 team iscritti per le RM e 40 team iscritti per il CCTR; il 10-15% dei team non è stato in grado di andare oltreUtility: il 91% dei teamRM e il 75% dei team CCTR hanno trovato difficile implementare le pratiche raccomandate; i fattori umani e istituzionali sono stati citati come barriere più significative rispetto a costsProvider: NRProcedure: NRPazienti: NRMueller 2013[49]USMedication managementHospital# ospedali: 2# fornitori: NR# pazienti: NRPost-onlyMedication Reconciliation Reconciliation ToolkitImplementazione: Materiale educativo e didattico che include la tecnica teach-back; slide deck didattico, video e case study per il gioco di ruolo per praticare la migliore assunzione possibile della storia del farmaco; foglio di calcolo del ritorno sull’investimento; mappa del processoProvider: Carte tascabili, istruzioni per la dimissione, moduli di riconciliazione dei farmaci, elenchi dei fornitori, materiale di marketing sociale, strumento di valutazione dell’alfabetizzazione sanitaria della farmacia AHRQPaziente: Altrointervento: Programma di formazione formale o strumento automatico di screeningUptake: NRUtilità: Le risorse limitate sono state citate come una sfida per l’implementazione; feedback positivi sui video, altri strumenti di implementazione meno positivamente valutatiProvider: La percezione dell’impatto dello studio sui risultati dei pazienti fino ad oggi varia a seconda del sito, il sito 1 è stato più positivo per quanto riguarda l’impatto percepito sulla qualità e l’efficienza delle procedure di riconciliazione dei farmaci: NRPazienti: NRMcHugo 2007[38]USMental healthCommunity mental health center# ospedali: 53 centri avvicinati, 49 fornitori# completati: NR# pazienti: NRPre-postEvidence-Based Practices Implementation Resource KitsImplementation: Guida per l’utente, suggerimenti per l’implementazione, video introduttivi, presentazioni di diapositive, brochure, scale di fedeltà con protocolliProvider: Video dimostrativo della pratica e workbookPaziente: Ulterioreintervento: I consulenti-formatori hanno fornito formazione e supervisione clinica ai leader del programma e agli implementatoriUptake: il 92% dei siti ha completato il progettoUtility: NRProvider: NRProcedure: Il 55% ha ottenuto un punteggio di almeno 4/5 sulla scala di fedeltà della pratica basata sull’evidenza a 2 anniPazienti: NRMacDonald-Wilson 2017[110]USMental health decision supportCommunity mental health centres# ospedali: 52# fornitori: Pazienti NR#: serie NRTimeToolkit: Decision SupportImplementazione: Guida per lo spettatore, tutorial video, guida alle risorse informative affidabili, pegno del team di leadershipProvider: Bilancio decisionale, manifesti di affermazione, milestone di adozione e fogli di lavoroPaziente: Informazioni sulle strategie di auto-curaAltrointervento: 12 mesi di apprendimento collaborativo con webinar mensili e 3 sessioni di apprendimento di persona, libri di lavoro elettronici per raccogliere i dati di processo, le pietre miliari di implementazione e le attività di miglioramento della qualità attraverso il processo Plan, Do, Study, Act.Assunzione: La partecipazione è stata elevata e si è mantenuta elevata nel tempo, l’88% dei CMHC ha partecipato alle chiamate di supporto mensili, l’80% ha completato un ciclo PDSA ogni mese e l’80% ha consegnato un quaderno di lavoro completato in tempo ogni mese. Un totale di 469 PDSA sono stati completati nell’arco della collaborazione che va da 2 a 38 PDSA per agenzia, con l’aspettativa di 11 PDSA per agenzia. La maggior parte dei contenuti dei PDSA si è concentrata sui miglioramenti relativi all’accesso e alla formazione del personale sulla Recovery Library e sull’utilizzo del bilancio decisionale. Meno PDSA si sono concentrati sul miglioramento del processo di miglioramento della qualità all’interno delle agenzie o sulla fornitura generale di supporto decisionale nell’assistenza. Il 52% ha completato la decima e ultima pietra miliare di implementazione,.un’ampia percentuale ha raggiunto l’ottava pietra miliare (17%) e la nona pietra miliare (17%). I progressi nel raggiungimento dell’obiettivo del processo sono migliorati significativamente nel tempo(p<.0001). La percentuale media di personale che ha raggiunto l’obiettivo del processo di ricerca o di supporto nel primo trimestre della collaborazione, come riportato dai CMHC, è stata del 38%, che ha progredito costantemente nei tre trimestri successivi, 65, 69, 75%, rispettivamente.Fattibilità: In tutti i CMHC, l’importanza dell’agenzia nel supportare l’implementazione al fine di garantire il successo è stata evidente. Nonostante la maggior parte dell’attività e della responsabilità del collaboratore che apprende il QIT, i membri dello staff hanno sottolineato l’importanza di un approccio dall’alto verso il basso in cui il successo dell’implementazione delle nuove pratiche è più probabile se la leadership dell’agenzia è coinvolta.Fornitori: Il 31% dei fornitori si è classificato a 4,5 (indicazione che le pratiche si stavano muovendo verso la sostenibilità) e il 29% si è classificato a 5,0 (tutti gli obiettivi del progetto completati; cambiamenti organizzativi permanenti). Per gli obiettivi di risultato dell’apprendimento collaborativo, sono stati migliorati i progressi nel raggiungimento dell’obiettivo di un’elevata valutazione di fiducia, coinvolgimento e competenza da parte degli individui nel servizio(p<.0001). La percentuale di utenti del servizio che hanno raggiunto l’obiettivo di base è stata del 47%, che è aumentata nei 4 trimestri successivi (49, 56, 59 e 64%). La competenza nel sostenere le decisioni di trattamento condiviso è stata superiore alla fiducia(p<<.001) e al coinvolgimento (p<=.01). La fiducia nell’accesso a informazioni sanitarie affidabili su Internet è stata inferiore alla valutazione del coinvolgimento(p&thinsp;.02).Procedure: NRPazienti: NRMiller 2014[43]USMultiple sclerosis symptom managementMultiple Sclerosis clinic# hospitals: 10# fornitori: 37# pazienti: 405Pre-postToolkit: Costruire un modello di cura adattivo per la gestione dei sintomi correlati alla sclerosi multipla durante tutto il corso della Sclerosi MultiplaImplementazione: Istruzioni e suggerimenti per l’implementazione; modulo di raccolta dati campione; slide deckProvider: Algoritmo di gestione clinica, linee guida per la pratica clinica, migliori pratiche per la gestione dei sintomi, attività di formazione medica continua onlinePaziente: Ulterioreintervento: Formazione per i responsabili dell’intervento, incontri di pianificazione, workshop liveUptake: NRUtilità: I fornitori hanno segnalato i vincoli di tempo e di personale come una barriera all’implementazione, i fornitori hanno riferito che l’intervento ha permesso una gestione completa della malattia, e una migliore cura del paziente in generale: I fornitori hanno riferito una maggiore consapevolezza dei sintomi della SMProcedure: Miglioramento del 6%(p==.003) nella valutazione documentata dei sintomi per la menomazione della mobilità/caduta e del 10% (p==.001) per la documentazione della valutazione della spasticità; miglioramento delle misure di performance del piano di cura documentato per la fatica (13%, p==.007) e per la menomazione della mobilità/caduta (13%, .040). L’uso del test della deambulazione cronometrata a 25 piedi è aumentato dal 25 al 46%(p<<.001), l’uso del questionario clinico per la spasticità è migliorato dal 3 al 9% (p<<.001). L’uso di modifiche comportamentali, farmacoterapia e terapia fisica è rimasto invariato: NRGuillory 2017[66]USNewborn screeningHospitals# ospedali: 13# fornitori: 117 medici, amministratori ospedalieri e altri professionisti della sanità, 215 infermieri# pazienti: 11322Pre-postCritical Congenital Heart Deiseas (CCHD) ToolkitImplementation: Presentazione PP per i medici, presentazione PP per gli infermieri, politica del vivaio campione, Storia di Taryn (4 minuti di script video), Schermo neonatale salvavita (script PSA di 30 s)Provider: Scheda algoritmica, ordine del medico campione, registro di screening del campione, poster a muro per il neonato Paziente: Opuscolo (inglese/spagnolo) per schermo positivo, opuscolo (inglese/spagnolo) per famiglieAltrointervento: Per ogni struttura è stato identificato un campione infermieristico ospedaliero (HNC) che fungerà da leader, con responsabilità di formazione del personale, facilitando l’implementazione e identificando e affrontando le barriere. Gli educatori infermieristici e le HNC hanno condotto una sessione di formazione accreditata di un’ora in ogni ospedale per garantire la standardizzazione della formazione del personale infermieristico neonato.Assunzione: NRFattibilità: NRProviders: La media pretesa è stata del 71% ed è migliorata al 92,5%(p<<.0001). Negli ospedali con il CCHD NBS implementato prima del TxPOP, i punteggi pretest degli infermieri hanno mostrato una relativa mancanza di conoscenze in materia. In tutti i corsi di formazione, le domande che richiedevano l’applicazione dell’algoritmo clinico sono state perse più frequentemente, in particolare sul pretest.Procedure: Ci sono stati 1236 ricoveri in terapia intensiva neonatale (NICU) e 11.710 ricoveri in neonatale o in materna/bambino, di cui 39 sottoposti a screening prima delle 24h, 239 trasferiti dal neonato prima delle 24h, 32 con ecocardiogrammi (ECHO) per altri motivi, 3 rifiuti dei genitori e 75 con stato di screening sconosciuto. Il 97% è stato sottoposto a screening dopo le 24 ore di età, come raccomandato. Non ci sono stati casi di CCHD mancati. Le opportunità di screening mancate hanno rappresentato lo 0,66% degli incontri con pazienti idonei. La maggior parte si è verificata nella fase iniziale di attuazione del progetto. Le cause dei mancati screening, come la mancanza di consapevolezza, la perdita di sonde, i problemi di processo e i tempi di screening sono stati raccolti, affrontando questi problemi si è ottenuto un miglioramento dei tassi di screening complessivi, dal 97 al 99%(p<<.0001).Pazienti: Undici neonati hanno avuto uno screening positivo. Un paziente è stato confermato con CCHD (atresia tricuspide con cuore destro ipoplastico). Altre diagnosi non mirate importanti hanno incluso il sequestro, la distensione addominale e altre condizioni cardiache non critiche. Due neonati sono stati trovati per essere sani. Tre sono stati trasferiti dall’ospedale per il parto a una struttura urbana per l’assistenza di alto livello.Dobbins 2005[29]CanadaNursing best practicesNR# ospedali: 11# fornitori: 41# pazienti: NRPost-onlyToolkit: Implementazione delle linee guida sulle migliori praticheImplementazione: Guida all’autovalutazione, modello di piano d’azione, foglio di lavoro per le spese, foglio di lavoro per gli scenari degli stakeholder, barriere e risorse per i facilitatori, guida al marketing sociale, piano d’azione per la sostenibilitàProvider: NRPaziente: NRPaziente: Altrointervento: Workshop di lancio di 1 giornoPartecipazione: l’85% degli intervistati ha riferito di aver letto il toolkit, il 43% degli utenti ha completato i fogli di lavoro, >1000 copie del toolkit richieste, >1600 infermieri si sono iscritti al workshopUtilità: l’85% dicoloro che hanno letto il toolkit lo ha trovato utile durante l’implementazioneProvider: NRProcedure: NRPazienti: NRMain 2017[77]USObstetric careHospital# ospedali: 147# fornitori: NR# pazienti: 337630CTComprehensive quality improvement tool kit per il miglioramento della qualità per l’emorragiaImplementazione: Pacchetto di sicurezza per l’emorragia ostetrica, Modelli di arrotondamento/riunioni, Campione di protocollo Placenta Accreta, piani di scorrimento/presentazioni/webinari, moduli di campionamento, guida alle risorse, Codice C materialeProvider: Moduli di debriefing, modulo di valutazionePaziente: Paziente, famiglia e staff di supporto per il pazienteAltriinterventi: Coppie di medici e infermieri hanno fatto da mentore a gruppi di 5-8 ospedali (i gruppi erano spesso geografici o basati sul sistema). I mentori non provenivano dalle strutture che sostenevano e servivano come facilitatori che guidavano le telefonate mensili, fornendo la leadership di piccoli gruppi e la responsabilità personale. Un membro dello staff del CMQCC ha anche supportato i gruppi di mentori e ha partecipato a tutte le telefonate per coordinare e condividere le lezioni e le idee di tutti i gruppi. Verso l’inizio e la fine del progetto si sono tenuti incontri di persona di una giornata intera per l’apprendimento e la condivisione che hanno coinvolto tutti i team dell’ospedale. Inoltre, gli ospedali sono stati incoraggiati a condividere le risorse e a discutere su un servizio collaborativo di condivisione delle risorse. Una caratteristica chiave della collaborazione è stato l’uso del CMQCC Maternal Data Center per la raccolta di dati sulla struttura, il processo e le misure di risultato.Assorbimento: Nel complesso, il 54% degli ospedali ha completato 14 dei 17 elementi del pacchetto, il 76% ha riferito di aver effettuato regolarmente esercitazioni in unità e il 65% ha riferito di aver effettuato regolarmente debriefing post-emorragia.Fattibilità: NRProviders: NRProcedure: NRPazienti: Le donne negli ospedali impegnati nell’emorragia CMQCC CPMS hanno registrato una riduzione del 21% della morbilità materna grave tra le pazienti con emorragia rispetto alla linea di base. Gli ospedali non partecipanti hanno mostrato una riduzione non significativa dell’1,2% nello stesso periodo di tempo. Le donne con precedenti esperienze di emorragia hanno registrato una riduzione media del 29% (senza precedenti riduzioni del 15% (entrambi i cambiamenti significativi).Fine 2014[42]USPain managementLong-term care facility# ospedali: 7# fornitori: 51# pazienti: 350Pre-postToolkit: Migliorare la gestione del dolore neuropatico nell’impostazione dell’assistenza a lungo termineImplementazione: Algoritmo e istruzioni per l’implementazione, modulo di raccolta dati campione, istruzioni per la misurazione delle prestazioni, diapositive, elenco delle risorseProvider: Video di valutazione, linee guida cliniche, scale di valutazione, guida tascabilePaziente: Ulterioreintervento: Riunione in servizio guidata da un membro esperto della facoltàUptake: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: I pazienti con un piano di cura del dolore documentato sono passati dall’86 al 93%; le valutazioni del dolore documentate al momento del ricovero, un esame fisico per valutare il dolore, le cause documentate dei sintomi del dolore e la valutazione dell’efficacia della gestione del dolore da parte di un medico non sono cambiate in modo significativo: NRPulver 2012[12]Australia/Nuova ZelandaPain managementHospital# ospedali: 73# fornitori: Pazienti NR#: 716Pre-postAcute Postoperative Pain Management (APOP) ToolkitImplementation: Slide deck, risorse informative come informazioni basate sull’evidenza sui messaggi chiave per strutturare le interazioni con il personale ospedaliero, ulteriore lista di lettura, strumenti di audit per la valutazione elettronica dell’uso di farmaci, posterProvider: Bilance del dolore, lista di controllo del piano di dimissione del piano di gestione del dolore e di valutazione del dolore (può essere laminato per l’uso nelle stazioni di reparto e nelle cartelle dei farmaci)Paziente: Guida per il pazienteAltriinterventi: NRUptake: NRUtilità: NRProviders: NRProcedure: Pazienti che avevano un punteggio di dolore usato per valutare il dolore a riposo e il movimento 48-52 contro il precedente 24% (p<<.0001), pazienti con un piano di gestione del dolore documentato 58-65 contro il 40% (p<<.0001) Pazienti: NRParkman 2013[32]USPatient safetyHospital# ospedali: 4# fornitori: 25 su 87 pazienti inizialmente interessati#: NRCTProfessional Conduct ToolkitImplementation: Moduli didattici online incentrati sul lavoro di squadra, la comunicazione, il supporto alla gestione e la segnalazione di errori (diapositive, video), TeamSTEPPS action planning guideProvider: Fogli suggerimenti per la connessione, lista di controllo delle competenze conflittualiPaziente: Ulterioreintervento: NRUptake: NRUtility: Il 50% degli intervistati ha trovato le informazioni “alcune” o “molto” utili, il 95% ha dichiarato che le loro aspettative per il corso sono state soddisfatte o superateProviders: Nessuna differenza nella percezione della sicurezza tra i gruppi, nessuna maggiore cultura della consapevolezza della sicurezza (conoscenza), sensibilità (atteggiamento), e comportamenti di competenza (abilità e azioni); l’apertura comunicativa media dei punteggi sono rimasti invariati al momento 1 e 2Procedure: NRPazienti: NRSchauberger 2006[25]USPatient safetyAmbulatory care clinics# ospedali: 7# fornitori: NR# pazienti: NRPre-postAmbulatorio NRPostAmbulatorio Toolkit di sicurezza per il pazienteImplementazione: Descrizione di 11 pratiche basate sull’evidenza, descrizioni di metodi per raggiungere gli obiettivi, moduli, fogli di lavoro, strumenti, criteri di realizzazione, suggerimenti per la rivalutazioneProvider: NRPaziente: NRPaziente: Altrointervento: Mezza giornata di videoconferenza, incontro collaborativo prima della fase di miglioramento: Tutti i team hanno implementato le migliori pratiche in tutte le 11 categorieUtilità: Partnering del paziente, accuratezza della lista delle allergie e accuratezza della lista dei farmaci sono stati percepiti come i più difficili e lunghi da implementareProvider: NRProcedure: L’accuratezza della lista dei farmaci è migliorata dal 61 al 75%(p<<.001), sostenuta a 1 anno (76%); l’accuratezza della lista delle allergie è stata dell’89% alla linea di base e non è cambiata in modo significativo (87%, 90%)Pazienti: NRThomason 2016[88]USPatient SafetyVeterans Health Administration Spinal Cord Injury/Disorder (SCI/D) Centers# ospedali: 23# fornitori: 51# pazienti: NRPre-postSpinal Cord Industry Pressure Ulcer Monitoring Tool ToolkitImplementation (SCI-PUMT): Flyer, presentazioni videoregistrate, test di verifica delle conoscenze e delle competenze, due manichini, piano di implementazione della struttura, linee guida per il superamento delle barriereProvider: SCI-PUMT, linee guida di riferimento rapido, continuum di guarigione e grafico, guida tascabilePaziente: Ulterioreintervento: Presentato ad una conferenza, implementazione supportata dall’apprendimento dei campioni clinici della collaborazione e dalle chiamate in rete.Assunzione: 3254 downloads di articoli del toolkit SCI-PUMT. Il numero medio di potenziali utenti di SCI-PUMT per centro SCI/D è stato di 11 (la maggior parte degli specialisti certificati per la cura delle ferite disponibili sono 1-3. Il 65% ha riferito che la formazione SCI-PUMT ha portato a >50% di potenziali utenti nei loro siti. Il 30% dei siti è stato classificato come “high adopters” (76-100% del personale che utilizza il SCI-PUMT); il 52% ha riferito che <50% dei PrUs sono stati valutati utilizzando il SCI-PUMT. Tre siti hanno utilizzato tutti e 15 gli elementi del toolkit.Fattibilità: sono stati identificati 24 facilitatori e 38 barriere. La maggior parte delle barriere all’implementazione rifletteva fattori “contestuali” (vincoli di tempo, disponibilità degli infermieri certificati per la cura delle ferite e della documentazione, formazione, questioni di leadership). La documentazione è stata vista sia come facilitatore che come barriera. Un terzo dei campioni clinici ha identificato la propria capacità di documentare il SCI-PUMT come un facilitatore all’implementazione, mentre molti siti hanno identificato l’incapacità di documentare gli elementi SCI-PUMT nella cartella clinica elettronica VA come una barriera importante all’implementazione. Tra gli altri ostacoli segnalati dalla struttura vi sono le difficoltà di formazione del personale, il tempo necessario per il completamento di SCI-PUMT e il buy-in del personale.Fornitori: Il tasso di risposta per la verifica delle conoscenze dei partecipanti alla conferenza è stato elevato: pretest 94 e posttest 84%. Solo 3 delle 10 domande basate sulla conoscenza hanno ricevuto risposte corrette da più dell’85% dei partecipanti al pre-test; tutte e 10 le domande hanno ricevuto risposte corrette da almeno il 95% dei partecipanti al post-test.Procedure: NRPazienti: NRLannon 2008[24]USPediatric prevention carePrimary care# ospedali: 15# fornitori: Pazienti NR#: NRPre-postBright Futures Training Intervention Project toolkitImplementazione: Guide di pianificazione, rapporti di avanzamento, strumenti di inventario, fogli di lavoro di pianificazione, presentazioni di diapositive, strumento del ciclo Plan-Do-Study-Act, guide all’uso degli strumentiProvider: Strumenti di screening, algoritmi di cura, moduli di documentazione delle visitePaziente: VolantiniAltriinterventi: 2 workshop, formazione sui metodi di miglioramento della qualità, teleconferenze mensili e feedback sui dati, e listini moderati da facoltàUptake: Testato o implementato: sistemi di recall/reminder (87%), collegamenti con la comunità (80%), e identificazione di bambini con bisogni sanitari speciali (80%); nessuna pratica implementata tutti e 6 i componenti; 9 pratiche testate o implementate 1 o 2 componentiUtilità: I team di pratica hanno riferito che i facilitatori dell’implementazione del sistema d’ufficio comprendevano la percezione che un componente potesse essere implementato in modo rapido e/o semplice, specialmente quando uno strumento o un modello era immediatamente disponibile. Le barriere comprendevano il tempo, i costi, la mancanza di accordo con le raccomandazioni e la mancanza di convinzione che i cambiamenti avrebbero portato a un miglioramento dei risultati in termini di salute: NRProcedure: Aumento dell’uso di un sistema di stimolo dei servizi di prevenzione e della percentuale di famiglie interpellate su particolari esigenze di assistenza sanitaria(p<<.0001); la percentuale di bambini che hanno ricevuto una valutazione strutturata dello sviluppo e l’uso di approcci basati sulla forza non erano statisticamente significativiPazienti: NRByrne 2011[36]USPerinatal careHospital# ospedali: 1# fornitori: Pazienti NR#: 27.737 nascite, 60.015 valutazioni di triagePre-postCalifornia Cure di qualità perinatali Collaborativa alla terapia corticosteroide antenatale (ANS) ToolkitImplementazione: Linee guida basate sull’evidenza, guida per l’utente, logica, esempi di strumenti di miglioramento della qualità basati sull’ospedale, fogli di lavoro per l’identificazione dei problemiProvider: NRPaziente: NRPaziente: Altrointervento: Parte dell’iniziativa per il miglioramento della qualitàAppropriazione: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: Le prestazioni sulla misura della qualità per la somministrazione di steroidi prenatali sono aumentate dal 77% al 100%(p<<.01), significativamente superiori alle prestazioni medie a livello statale (p<<.01) dei pazienti: NRKohler 2015[71]Ospedali USPerinatal careHospital#: fornitori di NR#: Pazienti NR#: NRPre-postImproving Health Care Response to PreeclampsiaImplementation: Raccomandazioni per la cura del paziente e il trattamento, simulazioni/trapani, politica e procedura di gestione infermieristica a campione, classificazione della classificazione delle evidenze, slideset per la formazione professionale, ecc.Fornitore: Sospetti algoritmi di preeclampsia ed eclampsia, strumento di riconoscimento precoce della preeclampsia, scatole campione di farmaci, codifica ICD-9, ecc.Paziente: Informazioni sul paziente (informazioni, foglio, istruzioni per la dimissione del campione)Altro intervento: Partecipazione alla California Maternal Quality Care Collaborative Preeclampsia CollaborativeUptake: NRFattibilità: NRProviders: NRProcedure: Alla linea di base è stato trattato il 14% delle donne con pressione sanguigna che soddisfacevano i criteri, dopo l’intervento l’84% è stato trattato entro 30 minuti e il 90% entro 60 minuti.Pazienti: NRLyndon 2016[74]USPerinatal careHospital# ospedali: 31# fornitori: 22# pazienti: NRPost-onlyImproving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage Versione 2.0 A California Quality Improvement Toolkit (“Obstetric Hemorrhage Toolkit”)Implementation: Piani di gestione delle emergenze (checklist, tabella, diagramma di flusso, diagramma di flusso, scheda tascabile), checklist di carrelli/kit/vassoi, strumenti educativi, informazioni educative, slidesetProvider di formazione professionale: Poster, strumento di debriefing, protocolli per eventi trasfusionali di massa, calcolatore di perdite di sangue e strumenti di quantificazione, ecc.Paziente: Risorse per l’educazione del pazienteAltriinterventi: Parte dell’anno di assistenza di qualità collaborativa con telefonate: NRFattibilità: Questioni comuni.che sono servite per aiutare o ostacolare l’implementazione in relazione al contesto organizzativo, inclusa la cultura locale all’interno dell’organizzazione; la struttura locale e l’esperienza del team di implementazione; il grado di supporto amministrativo che c’era per il team e il progetto in termini di risorse per le attrezzature, il personale e la raccolta dati; le risorse esistenti già in atto in una data istituzione; l’impegno del clinico che è stato influenzato dalle relazioni tra i diversi dipartimenti; la qualità della comunicazione; e il grado di gerarchia nelle relazioni esistenti. La maggior parte degli intervistati ha valutato le 10 componenti come “molto utili-critiche da mantenere”. Due pratiche raccomandate sono state valutate più basse sia per il grado di implementazione che per l’utilità: la gestione attiva di routine della terza fase del lavoro e i debriefing sulle emorragie. Ognuna di queste due pratiche raccomandate è stata valutata come critica per trattenere il 60% dei partecipanti.Fornitori: NRProcedure: Il 77% ha indicato di aver attuato o attuato e sostenuto ciascuna delle 10 pratiche raccomandate.Pazienti: NREzzat 2017[62]CanadaTerapia fisicaPratiche# ospedali: Fornitori NR#: 238# pazienti: NRPost-onlyAchilles tendinopathy Toolkit (ATTImplementation: Sintesi delle evidenze degli interventi di terapia fisica con implicazioni cliniche, dettagli (ad esempio, metodi e risultati) dei singoli articoli che hanno informato i riassunti delle evidenzeProvider: Algoritmo di trattamento, misure di outcome rilevanti e risorse di supporto specifiche per: prescrizione di esercizi, calcolo del dosaggio LASER, principali interventi medici e chirurgiciPaziente:NROterapia: A sostegno della sua adozione da parte dei membri del PABC, nel giugno 2012 è stato condotto un webinar che ha dimostrato come utilizzare l’ATT, che ha coinvolto una serie di casi studio con oltre 100 PT partecipanti e successivamente oltre 800 visualizzazioni della sessione registrata. È stato inoltre presentato in occasione di conferenze nazionali e internazionali.Utilizzo: Per quanto riguarda la consapevolezza del toolkit, l’81% ha dichiarato di essere a conoscenza dell’ATT, la maggioranza ha appreso dell’ATT attraverso la posta elettronica/sito web di PABC (95%). Di coloro che hanno indicato di essere a conoscenza dell’ATT, il 53% ha dichiarato di averne esplorato il contenuto.Fattibilità: l’86% concorda sul fatto che il toolkit è stato utile nel processo decisionale clinico. Il toolkit ha aiutato a informare il trattamento e la progressione dell’esercizio, ha fornito conferma e fiducia nell’approccio terapeutico e ha agito come una guida con le prove per informare il processo decisionale clinico. L’88% raccomanda il toolkit ad altri. Il tempo è stata la barriera più frequentemente indicata (45%) seguita da: “la qualità di alcune delle prove contenute nel toolkit è discutibile” (23%); “il toolkit fornisce “ricette” che non consentono al terapeuta di prendere decisioni sufficienti” (15%) e “non so dove trovare o accedere al toolkit” (15%). Il 31% ha indicato che non ci sono barriere. Alla domanda se mancava qualcosa nell’ATT, i partecipanti hanno suggerito alcune strategie di trattamento aggiuntive, oltre a richiedere l’invio di volantini o immagini e un riassunto più conciso della ricerca.Fornitori: Il 49% ha indicato di aver cambiato la propria pratica clinica sulla base delle conoscenze acquisite con l’ATT, l’87% ha convenuto di sentirsi più giustificato nell’applicare i trattamenti fisioterapici che già utilizzavano. Il 9% ha indicato di essere molto consapevole delle prove prima di esplorare l’ATT, questo è aumentato al 45,5% degli intervistati dopo l’esplorazione dell’ATT. Il 46% ha convenuto di essere meglio attrezzato per collaborare con medici o altri professionisti del settore sanitario dopo aver esplorato l’ATT.Procedure: Il 18% ha soddisfatto tutti i criteri combinati per seguire le raccomandazioni del toolkit per il trattamento dell’ATT; l’uso di misure di outcome il 51%; coloro che hanno esplorato l’ATT hanno avuto maggiori probabilità di seguire le raccomandazioni di best practice per ciascuna delle singole domande e tutti i criteri combinati (OR 2.8; CI 1.3-6.0).Pazienti: NRBrown 2015[57]USP Supporto decisionale USP PsicoterapiaClinica di psicoterapia# ospedali: fornitori di NR#: 704# pazienti: 9.785 (nei primi 18 mesi), 30.410 (dopo >18 mesi)Pre-postA Collaborative Outcomes Resource Network (ACORN) Clinical Decision Support ToolkitImplementation: NRProvider: Database dei risultati del trattamento psicoterapico, sistema informativo clinico, interfaccia web sicuraPaziente: NROterapia: NROtherintervention: NessunoApprendimento: NRFattibilità: NRProvider: NRProcedure: NRPazienti: La tendenza generale al rialzo dei risultati della psicoterapia è evidente per tutti gli utenti(d 0,80 vs 0,87; guadagno del 9%), ma in particolare tra gli utenti del Toolkit ad alta frequenza. La regressione multipla con il numero di mesi e l’uso del toolkit come predittori della dimensione dell’effetto corretto per la gravità ha rivelato che entrambi contribuiscono separatamente ai guadagni osservati nella dimensione dell’effetto(p<<.00, meno dello 0,1% di sovrapposizione della varianza).Sopcak 2016 [86]CanadaScreeningPrimary care# ospedali: 3# fornitori: 25# pazienti: 91Post-onlyBuilding on Existing Tools to Improve Chronic Disease Prevention and Screening in Primary Care (BETTER)Implementation: Risorse cliniche, linee guida cliniche, ecc.Fornitore: Diagramma a spaghetti, algoritmi BETTER, indagine sanitaria BETTER, diagramma a bolle, prescrizione, foglio degli obiettivi, strumenti di supporto alle decisioni, questionari, ecc.Paziente: Calcolatore dell’aspettativa di vita, valutazioni del rischio, piani d’azione, linee guida, informazioni sull’educazione del paziente, piano per smettere di fumare, video di attività fisica, kit/strumenti/guida, ecc.Altri interventi: Prima dell’implementazione, i PP hanno partecipato alla formazione fornita dal team BETTER, che ha comportato un’introduzione all’approccio e agli strumenti BETTER, al processo di visita di prevenzione e al Brief Action Planning.Assunzione: NRFattibilità: Sulla base delle risposte degli intervistati, la complessità e i costi hanno influito sull’implementazione. Oltre a compilare i moduli per la visita, i PP (operatori della prevenzione) hanno descritto che dovevano completare i moduli di raccolta dati per consentire la misurazione dei risultati dello studio. I fornitori di cure primarie (medici e PP) hanno identificato la complessità dell’intervento, in particolare la quantità di documenti e il tempo necessario per raccogliere le informazioni, come le principali barriere dell’intervento. Un appuntamento di prevenzione di 30-60 minuti sarebbe troppo costoso. La percezione dell’intervento all’interno dei contesti di assistenza primaria variava, alcuni medici erano scettici. I medici di Terranova e del Labrador non avevano un codice di fatturazione per la prevenzione e la consulenza sullo stile di vita al momento dello studio, il che rappresentava una barriera per l’implementazione di un programma CDPS. Nel contesto della concorrenza tra le richieste di assistenza sanitaria e della scarsità di risorse, gli intervistati hanno espresso che l’assistenza acuta prevale sulla prevenzione, le risorse limitate, in particolare la mancanza di personale, rendono difficile assegnare più tempo o risorse al CDPS. MEGLIO 2 è stato anche percepito come non adatto ai fornitori di cure primarie che credevano di aver già fatto un buon lavoro con il CDPS. L’importanza di avere un campione locale per facilitare l’implementazione del programma è stata esemplificata quando uno dei campioni locali se n’è andato, il reclutamento e l’assorbimento si sono bloccati. Due attività sono emerse come essenziali per l’implementazione di MIGLIORE 2: la pianificazione e il coinvolgimento, e la collaborazione interprofessionale.Fornitori: I dati suggerivano che per avere successo nel loro ruolo, le PP hanno bisogno di competenze nella gestione del tempo, nella pianificazione della visita delle PP e nella priorità delle informazioni mediche e cliniche. Le PP hanno anche bisogno di essere buoni comunicatori e ascoltatori efficaci, che si sentano a proprio agio nel condurre visite individuali personalizzate con i pazienti.Procedure: NRPazienti: I pazienti hanno commentato positivamente le loro visite di prevenzione. I pazienti hanno apprezzato il fatto che le visite fossero personalizzate e il tempo impiegato per esaminare il CDPS in modo completo. I pazienti hanno visto le visite come vantaggiose per una serie di ragioni. Nessuno ha espresso che la visita di prevenzione con un PP fosse una duplicazione di servizi o che le informazioni fornite durante la visita fossero irrilevanti. I pazienti hanno ritenuto che le visite di prevenzione con il PP abbiano contribuito ad alleviare lo stress dei medici.Shellhaas 2016[85]USScreening, miglioramento della qualitàObstetric practices# ospedali: 15 reclutate, 12 fornitori completati#: 17# pazienti: 700 (dati), 83 (sondaggio)Pre-postGestational Diabetes Mellitus (GDM) ToolkitImplementation: Non-Provider: Cartella a tre tasche con fogli di lavoro e strumenti per il flusso di lavoro e la cura post-partum, risorse per la gestione del GDM e risorse prenatali generaliPaziente: Due opuscoli separati rilegati a un solo anello 5×7 in libretti: uno per le donne incinte ad alto rischio di GDM, uno per le donne incinte a cui è stato diagnosticato un intervento di GDMOther: Sessioni di apprendimento mensili (1-h webinar), quattro chiamate di coaching individuali opzionali. > 70 toolkit per i fornitori, 2345 toolkit per i pazienti (845 ad alto rischio e 150 con diagnosi): I 3 siti che si sono disimpegnati hanno riferito di averlo fatto per incapacità di impegnare tempo (3-5 ore/mese) e risorse. Il 92% ha risposto che le risorse del toolkit dei fornitori sono state utili o molto utili. Tutti i siti, tranne uno, hanno riferito che le risorse del toolkit per i pazienti sono state utili.Fornitori: NRProcedure: Alla fine del progetto, il 59% dei grafici indicava un appuntamento di follow-up programmato entro 4 settimane dalla diagnosi di GDM. Il 69% delle donne con un parto registrato, il 69% ha completato una visita post-partum e il 40% ha avuto uno screening documentato per il diabete di tipo 2. La nutrizione prenatale, l’aumento di peso, l’allattamento al seno e l’educazione fisica erano oltre il 90% al livello di base. I tassi di educazione al follow-up a 11 mesi erano dal 67% al 100% per il rischio di diabete di tipo 2, dal 63% al 96% per la pianificazione familiare e dal 40% al 90% per la cessazione del fumo. Lo screening GDM prima delle 28 settimane di gestazione era dell’87% al basale e del 95% al completamento.Pazienti: Il 91% ha riferito che le risorse fornite sono state utili o molto utili. Il 99% ha indicato che avrebbero partecipato alla visita post-partum e l’87% sarebbe stato probabilmente o sicuramente sottoposto a screening per il diabete di tipo 2.Sarna 2017[83]USSmoking cessationHospital# ospedali: 8# fornitori: 283# pazienti: NRPre-postregistrati Infermieri rimandati a Quitlines – Aiutare i fumatori a smettere di fumare Louisiana ToolkitImplementazione: 45 minuti di webcast preregistrato e ulteriori risorse di stampa scaricabili sul trattamento della dipendenza da tabacco, sito web con risorse nazionali e statali specifiche per il controllo del tabaccoProvider: Guida tascabile per il medico, opuscolo, carta per smettere di fumarePaziente: NessunoAltriinterventi: NessunoApprendimento: Ci sono alcune differenze significative nei risultati dell’intervento sulla dipendenza da tabacco degli infermieri che hanno visto il webcast, rispetto a quelli che non lo hanno fatto (N poco chiaro).Fattibilità: NRProviders: NRProcedure: I cambiamenti nella percentuale di infermieri che hanno costantemente erogato i 5As sono aumentati significativamente per tutti gli aspetti dell’intervento 3 mesi dopo l’intervento, ad eccezione del fatto che a 6 mesi, la maggior parte dei cambiamenti sono stati sostenuti dai pazienti che hanno chiesto informazioni sul loro stato di dipendenza dal fumo (livello elevato al baseline). Gli infermieri erano più propensi a consigliare ai fumatori di smettere di fumare (OR 1.99, CI 1.23, 3.23, p<0.005), e più propensi a valutare la disponibilità a smettere, ad assistere con un piano di uscita e a raccomandare la linea di uscita (OR 4.38, CI 2.73, 7.03, p<0.0001). L’assistenza con un piano di dimissioni e l’organizzazione del follow-up non sono state sostenute a 6 mesi. La raccomandazione coerente di una casa senza fumo ha raggiunto la rilevanza statistica a 6 mesi.Pazienti: NRShershneva 2010[22]USS Smoking cessationNR# ospedali: fornitori di NR#: 37# pazienti: NRPost-onlyCS2day ToolkitImplementation: Slide deck, casi di pazienti, link a risorse onlineProvider: Algoritmi di cura, tabelle dei farmaci, tabella di interazione con i farmaci, video di modellazione dei ruoli, piani per smettere di fumare, poster per le sale di ambulatorioPaziente: Dispense in inglese e spagnoloAltriinterventi: NRUptake: NRUtilità: I risultati del sondaggio hanno indicato che le aspettative sono state soddisfatte e gli strumenti sono stati ben accoltiProviders: I clinici hanno riferito di aver utilizzato gli strumenti come materiale didattico per se stessi, promemoria nella pratica, dispense per i pazienti, risorse per l’insegnamento ad altri e riferimenti per sostenere i cambiamenti di sistemaProcedure: NRPazienti: NRPratt 2012[15]USStaff trauma supportNR# ospedali: fornitori di NR#: 36# pazienti: NRPost-onlyClinician Support Tool Kit di supporto per l’implementazione dell’assistenza sanitaria: 10 moduli informativi con strumenti, referenze ed esempi; strumento di valutazione organizzativaProvider: NRPaziente: NROterventivo: NROtherintervention: NRUptake: 725 delle richieste di download (di 6261 persone che hanno visitato il sito web in 12 mesi)Utilità: il 75% degli intervistati ha trovato il toolkit estremamente o molto utile, l’88,9% lo ha trovato facile da navigare e il 96,2% ha apprezzato il formatProviders: Il 62,5% degli intervistati ha dichiarato di aver utilizzato il toolkit per apportare cambiamenti positivi alle proprie procedure istituzionali: NRPazienti: NRBrooks 2013[50]USSubstance abuseOutpatient substance abuse treatment center# ospedali: 3# fornitori: 19# pazienti: NRPre-postRoadMAP Relapse Prevention Group Counseling ToolkitImplementazione del gruppo di consulenza NRPre-postRoadMAP: NRProvider: Manuale, guida per il medico alle sedute, vignette video, poster per la sala di pratica, fogli di lavoro, sussidi didatticiPaziente: Fogli di lavoro, schede di recupero per documentare i progressi compiutiAltriinterventi: 3 ore di formazioneL’80% ha riferito di aver usato volontariamente il materiale del kit di strumenti durante il periodo tra il post-formazione e il follow-up di 6 mesiUtilità: NRProviders: Moderate o grandi dimensioni da baseline a effetto post-formazione per l’aderenza del consulente ai contenuti del toolkit per 13 dei 21 comportamenti mirati. I guadagni di aderenza post-formazione sono stati in gran parte mantenuti al follow-up di 6 mesi (non segno).Procedure: NRPazienti: NRLevy 2017[73]USSubstance use screeningPrimary care# ospedali: Fornitori di NR# NR#: 599# pazienti: NRPre-postAdolescenti Screening, Intervento breve, e rinvio per il trattamento per l’alcol e altri farmaci Toolkit per l’uso di droga per i fornitoriImplementazione: Materiale didattico, leggi sulla riservatezza, vignetta di pratica, casi di pratica per il gioco di ruoloProvider: Strumenti di screening, risorse per il referral, informazioni sul naloxone, informazioni sul programma di trattamento, albero decisionale, guida rapidaPaziente: NessunoAltriinterventi: Distribuito toolkit a tutti i medici del Massachusetts; ha anche messo a disposizione risorse di stampa per la prevenzione primaria, oltre a siti web e consulenze telefoniche per consigli e/o informazioni sul trattamento: NRFattibilità: Per quanto riguarda gli ostacoli allo screening, gli intervistati del 2014 hanno avuto meno probabilità rispetto al 2008 di approvare risposte relative alla “mancanza di conoscenza” (36 vs 52%, odds ratio aggiustato [AOR] 0,5, p=0,001). La mancanza di tempo o di risorse di personale come barriere allo screening è rimasta invariata.Fornitori: Le analisi di regressione logistica di controllo per le caratteristiche demografiche (impostazione dello studio medico e sesso) hanno rilevato tassi significativamente più elevati di medici nel 2014 rispetto al 2008, riportando lo screening annuale dell’uso di sostanze (96 vs 88%, AOR 2,8, p=0,04) e l’eventuale utilizzo di uno strumento convalidato (56 vs 43%, AOR 1,8, p=0,006) .Procedure: NRPazienti: NRNace 2011[20]USVaccinationLong-term care facility# ospedali: 6# fornitori: NR# pazienti: NRPre-postAmerican Medical Directors Association Immunization ToolkitImplementation: Libretto con materiale didattico e risorse per aumentare la diffusione delle vaccinazioni e gestire le epidemie di influenza, 2 DVDProvider: NRPaziente: NROterventivo: NROtherintervention: Lista di distribuzione via e-mail, mezza giornata di formazione collaborativa offerta a 3/6 strutture: NRUtilità: NRProvider: NRProvider: NRProcedure: Le strutture che hanno ricevuto il toolkit da sole hanno registrato una diminuzione dei tassi di immunizzazione dei lavoratori (dal 29,3% al 25,8%), dell’influenza residente (dal 78,9% al 58,2%) e del pneumococco residente (dal 20,2% al 6,3%). Le strutture che hanno ricevuto la formazione troppo illuminata e collaborativa hanno aumentato i tassi di 10,9, 4 e 29,9 punti percentuali.Pazienti: NRNowalk 2014[51]; Nowalk 2013[51]; Nowalk 2012[96]USVaccinationPrimary care# ospedali: 4# fornitori: 24# pazienti: 5592Pre-post4 Pillars ToolkitImplementation: Materiale didattico, casi di studio, elenchi di barriere, idee supplementari, bibliografia, organizzati in 4 pilastri (accesso comodo, notifica, modifiche al sistema dell’ufficio come le vaccinazioni date come parte dei segni vitali, elementi di motivazione come feedbProvider: Programma di ordine permanente, suggerimenti nella cartella clinica elettronica del paziente: Volantino, posterAltrointervento: Introduzione al toolkit nella riunione a pranzo, rapporti settimanali sui progressi compiuti al campione di immunizzazione, corso di aggiornamento online (20 dollari di incentivo)Assunzione: Tutti i siti segnalati utilizzando almeno 5/14 strategieUtilità: La maggior parte del personale di 3/4 siti ritiene che il toolkit abbia migliorato l’efficienza per le vaccinazioni degli adulti: NRProcedure: I tassi di vaccinazione contro lo pneumococco sono aumentati per gli adulti ad alto rischio (25 vs 40%, p==.02) ma non per gli adulti più anziani (44% vs 52%, p==. 26) e nelle pratiche 2/4 sia tra gli adulti ad alto rischio che tra quelli più anziani (p<.05); i tassi di vaccinazione contro l’influenza sono aumentati significativamente in 3/4 siti e in generale (22 vs 33%, p==.001)Pazienti: NRZimmerman 2014[46]; Lin 2016[111]; Nowalk 2014 [54]; Nowalk 2016[53]USVaccinationPrimary care# ospedali: 20# fornitori: Pazienti NR#: 536-8183 pazienti/facilityRCT4 Pillars Toolkit per l’aumento della vaccinazione contro l’influenza infantileImplementazione: vedi Nowalk et al. (2013)Fornitore: vedi Nowalk et al. (2013)Paziente: vedi Nowalk et al. (2013)Altro intervento: EMR programmato per includere l’avviso delle migliori pratiche, visitato per introdurre il toolkit durante una riunione, fornito un feedback sui tassi di immunizzazione, creato video online e un PSA per la TV locale, sforzi di sensibilizzazione della comunità, consegna anticipata del vaccino, vaccini donati: Tutti i siti di intervento hanno utilizzato 1 o più elementi del toolkitUtility: NRProviders: NRProcedure: Le pratiche di intervento hanno aumentato i tassi di vaccinazione più dei controlli(p=0,034) Pazienti: NRAbraham 2007[39]USWeight managementPrimary care# ospedali: 5# fornitori: 183# pazienti: NRRCTAmerica-on-the-Move ToolkitImplementation: Foglietti con le punte, posterProvider: BMI chartsPaziente: Valutazione della prontezza del paziente, materiale didattico per il pazienteAltrointervento: NRRRaccoglimento: NRUtilità: il 64% degli operatori ha ritenuto che la formazione di consulenza comportamentale avrebbe migliorato l’efficacia del toolkitProvider: NRProcedure: I fornitori di controllo hanno fornito consulenza nutrizionale ai pazienti in sovrappeso nel 40-49% delle visite, rispetto al 30-39% tra i fornitori di interventiPazienti: NRGibson 2016[64]USGestione del peso negli USAOspedali di assistenza primaria#: 2# fornitori: Pazienti NR#: 134Pre-post5210 Andiamo! Childhood Obesity Resource Toolkit per gli operatori sanitariImplementazione: Materiale didattico e referenze, guida all’uso del toolkit, ecc.Fornitore: Questionario sulle abitudini sane, diagrammi di crescita IMC per l’età, diagramma di supporto alle decisioni, materiale per colloqui motivazionali, ecc.Paziente: poster “5210” e display per il confronto delle bevande, opuscoli educativi, ecc.Altri interventi: Tracker per i prescelti; formazione del personale: (a) accuratezza con misure antropometriche per facilitare la corretta diagnosi di sovrappeso e obesità, (b) valutazione e valutazione dei comportamenti del bambino attraverso l’uso di un questionario, (c) messaggi di salute coerenti relativi all’alimentazione e all’attività fisica, e (d) uso di interviste motivazionali per guidare un piano d’azione stabilito di comune accordo.Assunzione: Ogni clinica ha implementato il programma “5210” con tutti gli incontri di child office e non solo per le visite di benessere.Fattibilità: Un risultato inaspettato è stata l’importanza di stabilire incentivi e un sistema di ricompensa per i partecipanti del “5210”.Fornitori: NRProcedure: Cambiamenti profondi si sono verificati con grandi cambiamenti nella documentazione del percentile IMC (dal 27 al 98%; p<0,05), nell’educazione e nella consulenza (dal 9 all’87%; p<0,05) , e una diagnosi accurata del sovrappeso o dell’obesità (dallo 0 al 32%; p<0,05). C’è stata una diminuzione statisticamente significativa nella documentazione delle letture della pressione sanguigna (dal 72 al 60%; p<0,05). L’uso del questionario di screening è aumentato da 0 (non è stato utilizzato prima del progetto) all’88%.Pazienti: I focolai educativi a cui è stata data priorità e che sono stati selezionati dall’89% includevano mangiare più frutta e verdura (35%), passare meno tempo a guardare la televisione e a giocare a videogiochi/computer game (25%), e bere più acqua (21%) e meno bevande a base di zucchero (8%). I genitori, soprattutto dei bambini più piccoli, hanno commentato che il questionario ha aumentato la consapevolezza delle abitudini di vita della famiglia e ha motivato il genitore ad apportare cambiamenti nella dieta e nell’attività fisica.Kinsinger 2009[37]USWeight managementPrimary care# ospedali: 17# fornitori: Pazienti NR#: 30-70 pazienti/facilitàPost-onlyMOVE (Managing Overweight/Obesity for Veterans Everywhere) Weight Management ProgramImplementation: Manuali amministrativi, poster, striscioni, penneProvider: Brochure promozionali, referenze cliniche, BMI chart, moduli di formazione onlinePaziente: VolantiniAltriinterventi: Screening biennale per il sovrappeso/obesità, valutazione online della linea di base e rapporto riassuntivo, registri dieta/attività, contapassi (opzionale), check-in telefonico, sessioni di supporto di gruppo (opzionale)Assunzione: il 98,7% delle strutture VA hanno programmi MOVE! 3000-4000 pazienti al mese hanno una visita di primo trasloco. 100.000 pazienti hanno avuto almeno una visita per il primo trasloco. Di pazienti che potrebbero beneficiare, il 7,5% ha partecipato al programma Utilità: NRProviders: NRProcedure: Il 66% dei pazienti delle cure primarie sono stati sottoposti a screening per l’obesitàPazienti: NRRueda-Clausen 2014[82]CanadaGestione del pesoGli ospedali di assistenza primaria#: 4# fornitori: Pazienti NR#: 102Pre-post5As di gestione dell’obesità per adultiImplementazione: Prove d’uso, principi fondamentaliProvider: 5As (adulto, pediatrico, gravidanza) checklist del professionista, strumento desktop per facilitare la discussione, guida del professionistaPaziente: Tampone a strappo per il pazienteAltrointervento: programma di formazione standardizzato di 90 minuti: NRFattibilità: NRProviders: NRProcedure: Al punto di partenza, il 19% dei pazienti con obesità ha riferito che il proprio fornitore ha iniziato una conversazione sul proprio peso. L’implementazione dello strumento 5As e la formazione non ha influito sulla frequenza di pratiche standard come la misurazione della pressione sanguigna, del peso corporeo o della circonferenza della vita, ma ha causato un aumento (19-39%, p=0,03) del numero di partecipanti che hanno riferito un dialogo sulla gestione del peso. Lo strumento ha anche migliorato le attività di follow-up/e di coordinamento e ha aumentato l’uso di tutte le componenti di gestione dell’obesità 5As (significative sia per le componenti Assess che per quelle Assist).Pazienti: NRSample 2013[35]USWeight managementPrimary care (pediatric)# ospedali: 4# fornitori: 24 pazienti su 56 invitati#: NRPost-onlyPediatric Obesity ToolkitImplementation: Materiali e strumenti educativi, tassi di obesità infantile secondo la mappa della contea di North CarolinaProvider: Guida di riferimento per i clinici, grafici dell’IMC e della pressione sanguigna, grafici di supporto alle decisioni, liste di riferimento, guida all’intervista motivazionale, risorse della comunità, algoritmi, schede di prescrizionePaziente: VolantiniAltriinterventi: Sessione di formazione di 1 ora: La maggior parte degli intervistati ha utilizzato quotidianamente gli strumenti universali di valutazione e screening e le dispense per i pazienti; 1/4 ha riferito di aver utilizzato il trattamento in fasi, la guida all’intervista motivazionale e le guide di riferimento rapido ogni settimana; il 33% ha indicato che i codici ICD-9,Utilità: il 29% degli intervistati ha citato i codici ICD-9 e gli articoli di riferimento come gli strumenti più utili; il 64% ha valutato i codici ICD-9 come molto utili e il 57% ha trovato molto utili gli articoli di riferimentoProviders: NRProcedure: Il 39% ha dichiarato di aver consigliato ogni bambino e ogni famiglia sul peso e sugli stili di vita sani, il 62% ha consigliato solo durante i controlli dei bambini benestanti, nessun fornitore ha consigliato il peso e gli stili di vita sani durante le visite dei bambini malatiPazienti: NRSmith 2011[21]USWeight managementPrimary care# ospedali: Fornitori di NR#: 226-278 hanno risposto su 1429-1580 pazienti invitati#: NRPre-postAmericani in movimento (AIM) per cambiare ToolkitImplementazione: Manuale dello studio per sviluppare una cultura del fitness, implementando piccoli cambiamenti nello studioProvider: Calcolatore di IMC, tamponi di presciptionPaziente: Poster, rivista di alimentazione e attività, valutazione del fitnessAltrointervento: NRUptake: il 46% ha utilizzato il calcolatore dell’IMC, il 10% i tamponi per la prescrizione di fitness per almeno alcuni pazienti, il 46-48% non ha utilizzato alcun componente del kit di strumentiUtilità: il 21-24% ha riferito che lo screening sistematico non è stato possibile a causa di vincoli di tempoProvider: Gli atteggiamenti sull’importanza e l’utilità dell’IMC sono aumentati durante lo studioProcedure: I tassi di misurazione dell’altezza (dal 57% al 74%) e di calcolo dell’IMC (dal 50% al 70%) sono aumentati; il 19% dei fornitori ha utilizzato il diario alimentare e di attività, l’11% la valutazione della forma fisica personale dei pazienti: NRStiff 2014[21]USWeight managementPrimary care# ospedali: 1# fornitori: 22# pazienti: 88Pre-postPromozione di un peso più sano nell’assistenza primaria per adultiImplementazione: Valutazione della prontezza al cambiamento, panoramica della letteratura e riferimenti, consigli per l’implementazioneProvider: Algoritmo clinico, tecniche di intervista motivazionale, risorse online, grafici e definizioni (“cos’è una porzione”)Paziente: Peso e profilo sanitario, risorse informative per il pazienteAltrointervento: Formazione e supporto del personale della clinica, pacchetto educativo specifico per la fase di cambiamento del paziente: NRUtilità: Tempo stimato di utilizzo del toolkit: < 3 min (23%), 3-7 min (54%), 8-11 min (23%), > 12 min (23%); l’85% dei fornitori ha dichiarato che il tempo in più è stato utile per il paziente, l’8% ha indicato che il toolkit ha richiesto troppo tempo; oltre la metà dei fornitori ha riferito di aver gradito l’utilizzo dello strumento e ha pensato che dovrebbe continuare ad essere utilizzato nella clinicaProviders: Il 70% pensa che il personale infermieristico dovrebbe utilizzare il toolkit e fare riferimento per il follow-up come procedure appropriate: NRPazienti: Il tasso medio di accettabilità del toolkit tra i pazienti è stato superiore al 90%Mulloy 2008[33]USWrong site surgeryHospital# hospitals: 325# fornitori: 519# pazienti: NRPre-postAORN Kit di strumenti per la chirurgia del sito correttoImplementazione: Linee guida per l’implementazione del protocollo universale per la chirurgia del sito sbagliato, lettere agli infermieri, ai medici, agli amministratori delegati della struttura e ai gestori del rischio sanitario; FAQsProvider: Tessera tascabile di riferimento, programma educativo su CD, modello di polizzaPaziente: Informazioni per i pazientiAltriinterventi: NRUptake: NRUtility: il 92% degli infermieri registrati e il 73% degli intervistati dell’ospedale hanno trovato utile il Correct Site Surgery Tool Kit; il 68% degli infermieri registrati ha dichiarato di aver cambiato la propria pratica dopo aver ricevuto il toolkitProvider: NRProcedure: NRPazienti: Il tasso riportato di interventi chirurgici in sito sbagliato per 100.000 interventi ha raggiunto il picco iniziale (4,27), con tassi in calo in uno (3,67) e 2 anni dopo (3.14)CI 95% intervallo di confidenza, indice di massa corporea IMC, cartella clinica elettronica EMR, classificazione internazionale ICD delle malattie, differenza media MD, N numero di NR, NR non riportato, O odds ratioToolkit categorie: implementazione finalizzata all’introduzione dell’intervento, campagna di sensibilizzazione iniziale; fornitore: elementi di supporto ai fornitori di assistenza sanitaria durante le cure di routine; Paziente: materiale per i pazienti come l’elemosina;Categorie di risultati: assorbimento: adozione del toolkit o dei componenti del toolkit e aderenza al toolkit/componenti; utilità: informazioni sulla fattibilità dell’utilizzo del toolkit, sull’accettabilità del toolkit e dei suoi componenti, sulle barriere e sui facilitatori segnalati e sulla soddisfazione del personale con il toolkit; fornitore: effetti sull’apprendimento, sulla fiducia in se stessi o sugli atteggiamenti, sui cambiamenti di comportamento e sulle intenzioni segnalati; procedure: cambiamenti nelle procedure, risultati organizzativi (e.g., test ordinati, costi); pazienti: risultati sulla salute dei pazienti, soddisfazione dei pazienti e altri risultati dichiarati dai pazienti La tabella delle prove è organizzata per argomento del toolkit

Valutazione della qualità

Come strumento di valutazione critica, il QI-MQCS mira alla qualità informativa degli studi QI e informa le decisioni sull’applicabilità dei risultati ad altri contesti. Il numero di criteri soddisfatti per ogni studio varia da 3 a 14 (media 9,78, SD 3,04). Poiché l’obiettivo di questa revisione sistematica era quello di valutare la diffusione degli interventi di QI attraverso l’uso di toolkit, il 100% delle pubblicazioni/studi inclusi si sono rivolti a Spread e hanno descritto la capacità dell’intervento di essere replicato in altri contesti.

Inoltre, per dieci dei 16 domini, oltre il 50% delle pubblicazioni incluse soddisfaceva i criteri minimi di QI-MQCS. I primi cinque aspetti descritti hanno riguardato l’avvio dello studio e hanno incluso la motivazione dell’organizzazione (descrizione della ragione organizzativa, del problema o della motivazione dell’intervento, 93%); la logica dell’intervento (descrizione della logica che lega l’intervento agli effetti, 88%); Intervento (descrizione dei processi, delle strategie, dei contenuti e dei mezzi per ottenere gli effetti associati all’intervento e considerati permanenti rispetto alle attività considerate temporanee ai fini dell’introduzione dell’intervento, 70%); Implementazione (descrizione dell’approccio alla progettazione e/o all’introduzione dell’intervento, 81%); e Fonti di dati (documentazione di come sono stati ottenuti i dati e se il risultato primario è stato definito, 82%). Gli altri cinque domini, per i quali più del 50% degli studi ha soddisfatto i criteri minimi di QI-MQCS, includono le caratteristiche organizzative (descrizione delle caratteristiche demografiche e di base dell’impostazione, 68%); la tempistica (chiara descrizione della tempistica per l’implementazione dell’intervento e la valutazione in modo che il tempo di follow-up possa essere valutato, 60%); l’aderenza/fedeltà (livello di conformità all’intervento, 57%); la prontezza organizzativa (descrizione della cultura QI e delle risorse disponibili per l’intervento, 64%); e le limitazioni (descrizione dei limiti e della qualità dell’interpretazione dei risultati, 68%).

I cinque settori, per i quali meno del 50% degli studi ha soddisfatto i criteri minimi di QI-MQCS, hanno affrontato la valutazione dei risultati e hanno incluso il disegno dello studio (documentazione dell’approccio di valutazione rispetto al disegno dello studio, 36%); Comparatore (descrizione della condizione di controllo rispetto alla quale è stato valutato l’intervento, 26%); Esiti di salute (inclusione degli esiti di salute del paziente nella valutazione, 17%); Penetrazione/raggiungimento(reporting della percentuale di unità ammissibili che hanno partecipato all’intervento, 29%); e Sostenibilità (informazioni sul potenziale per mantenere o sostenere l’intervento con o senza risorse aggiuntive, 40%).

Domanda chiave 1: quali sono gli elementi comuni dei kit di strumenti per il miglioramento della qualità?

I kit di strumenti valutati hanno affrontato una varietà di approcci di miglioramento della qualità. La maggior parte si è concentrata su uno specifico argomento clinico piuttosto che sui comportamenti generali dei fornitori di assistenza sanitaria. Sette toolkit riguardavano la gestione del peso; quattro toolkit valutati in cinque studi riguardavano la prevenzione delle cadute; tre la preparazione alle emergenze; tre la sicurezza di ciascun paziente e tre le cure perinatali; e due (valutati in tre studi) erano mirati alla vaccinazione. Abbiamo identificato due toolkit, ciascuno dei quali affrontava i temi della gestione dell’asma, dello screening del cancro, del parto elettivo, dell’alfabetizzazione sanitaria, delle infezioni contratte in ospedale, della riammissione in ospedale, degli errori medici, della salute mentale, della gestione del dolore, dello screening, della disassuefazione dal fumo e dell’uso di sostanze. Gli altri kit di strumenti si sono occupati di gestione antimicrobica, comunicazione sull’autismo, gestione dei sintomi delle lesioni cerebrali, cura del cancro, assistenza cardiaca, qualità dell’assistenza, processo decisionale clinico per le cure critiche, cura della depressione, cura del diabete, cura della fine della vita, assistenza geriatrica, insufficienza cardiaca, cura dell’epatite C, cura delle malattie renali, gestione dei farmaci, gestione dei sintomi della sclerosi multipla, screening neonatale, migliori pratiche infermieristiche, assistenza ostetrica, educazione dei genitori, assistenza preventiva pediatrica, supporto alle decisioni di psicoterapia, supporto ai traumi del personale e interventi chirurgici in loco sbagliati.

I kit di strumenti variavano in lunghezza e complessità e comprendevano una grande varietà di elementi. La maggior parte dei kit di strumenti erano scaricabili online e gratuiti. Il formato del toolkit era spesso un documento di testo consolidato con materiale scritto. Alcuni toolkit utilizzavano un sito web con singoli strumenti scaricabili e link ad altre risorse online. Alcuni toolkit comprendevano altro materiale, come sfregamenti manuali per alcolici o misuratori di flusso di picco, in pacchetti di marca, e otto toolkit comprendevano un programma software. La tabella 1 include i componenti del toolkit; ulteriori dettagli, compreso il link ad una copia scaricabile del toolkit, si trovano nel file aggiuntivo 2.

Elementi del toolkit di implementazione

Come risulta dalla tabella riassuntiva della tabella 2, la maggior parte dei 72 toolkit valutati in 77 studi comprendeva materiale destinato ad aiutare l’introduzione e l’attuazione dell’intervento specifico promosso nel toolkit. Questo includeva tipicamente materiale didattico come riassunti di ricerca, prove a supporto degli interventi sanitari e ulteriori liste di lettura. Alcuni kit di strumenti comprendevano slide decks scaricabili per le presentazioni al personale, link a video online per introdurre la questione clinica o l’intervento, informazioni sul raggiungimento di un cambiamento nelle organizzazioni, come i modelli di piano d’azione, strumenti di autovalutazione istituzionale, modelli per raccogliere dati sulle prestazioni per facilitare le verifiche e la ricerca, modelli o materiale effettivo per aumentare la consapevolezza, come i poster, e molti includevano “consigli pratici per l’implementazione”, come mostra la tabella delle prove, molti kit di strumenti includevano strumenti pratici aggiuntivi unici, come lettere al personale dirigenziale per aumentare la consapevolezza, note informative, materiale dettagliato per i corsi di formazione (ad esempio, orario giornaliero o tecnica teach-back) per facilitare la formazione del personale; e altri strumenti utili per il personale, come una lista di domande frequenti, calcolatori di costi, fogli di lavoro o moduli di esempio.
Tabella 2Elemento del toolkit e riepilogo dei datiStudio IDTopicElemento del toolkit dell’implementazione Elemento del toolkit del providerElemento del toolkit del pazienteElemento del toolkit del pazienteAltro interventoDati di adozioneDati di fattibilitàDati di fattibilitàDati di proceduraDati del providerDati del pazienteAshiru-Oredope 2016Stewardship antimicrobica (AMS)xxxxJones 2017Stewardship antimicrobica (AMS)NANANAxxxxxxxBender 2011Gestione dell’asmaxxxxxxxxTaylor 2017Gestione dell’asmaxxxxxNicolaidis 2016Comunicazione autisticaxxxxxxxxxxChrisman 2011Gestione dei sintomi delle lesioni cerebralixxxxLatsko 2015Cura del cancroxxxxxxxGulati 2015Selezione del cancroxxxxxxxxxxSpruce 2012Cancer screeningxxxxxAdsett 2014Curazioni cardiachexxxxxxCallard 2012Curazioni di qualitàxxxKemertzis 2018Preparazioni clinichexxxxxxxxxxPierce 2016Curazioni critichexxxxxxHan 2013Curazioni per la depressionexxxxxxxxFowles 2014Curazioni per il diabetexxxxxxxxGray 2017Curazioni per il diabeteNANANAxxxxxxxxAlidina 2015Partovenimento elettivoxxxxxxxxChesis 2015Partovenimento elettivoNANANAxxClancy 2012Prontezza d’emergenzaxxxxxxxxWyte-Lago 2016Preparazione all’emergenzaxxxxxxHenry 2012capacità di emergenza/chirurgiaxxxxxxxCox 2017Fine del…Life CarexxxxxCarroll 2012Prevenzione delle cadutexxxCoe 2017Prevenzione delle cadutexxxxxxxDykes 2017Prevenzione delle caduteNANANAxxxxxxFisher 2013Prevenzione delle cadutexxxxStalhandske 2008Prevenzione delle cadutexxxxxxxxRyan 2013Cure geriatrichexxxxxxxxDore 2013Salute alfabetizzazionexxxxxxxxxxMabachi 2016L’alfabetizzazione sanitariaxxxxxxKoelling 2006L’insufficienza cardiacaxxxxxPerumalswami 2016Cura dell’epatite CxxxAdams 2014Riammissione ospedalieraxxxxxxxxMitchell 20015Riammissione ospedalieraxxxxxxxxxxxEnfield 2014Hospital-Infezioni acquisitexxxxxxxxRandle 2006 Infezioni acquisite in ospedalexxxxxxxxxxxxSeptimus 2016 Infezioni acquisite in ospedalexxxxxHaley 2015Cura delle malattie renalixxxxxxxxxxFernald 2015Errori medicixxxxxLeape 2006Errori medicixxxxxMueller 2013Gestione delle medicinexxxxxMcHugo 2007Salute mentalixxxxxMacDonald-Wilson 2017Sostegno alle decisioni in materia di salute mentalexxxxxxxxxMiller 2014Gestione dei sintomi della sclerosi multiplaxxxxxxxxGuilloria 2017Selezione dei neonatixxxxxxxDobbins 2005Buonissime pratiche infermieristichexxxxMinimo 2017Cure ostetrichexxxxxxxxFine 2014Gestione della catena di trasmissionexxxxPulver 2012Gestione della catena di trasmissionexxxxxxKuhlman 2014Formazione parentalexxxParkman 2013Paziente sicurezzaxxxxSchauberger 2006Sicurezza del pazientexxxxxTomason 2016Sicurezza del pazientexxxxxxxxLannon 2008Cure preventive pediatrichexxxxxxxByrne 2011Cure pediatrichexxxxxKohler 2015Cure pediatrichexxxxxKohler 2015Cure pediatrichexxxxxLyndon 2016Cure pediatrichexxxxxxxxEzzat 2017Terapia fisicaxxxxxxxxxBrown 2015Supporto alle decisioni di psicoterapiaxxSopcak 2016ScreeningxxxxxxxxxShellhaas,2016Screening, miglioramento della qualitàxxxxxxxxxxSarna 2017Sospensione del fumoxxxxShershneva 2010Sospensione del fumoxxxxxPratt 2012Sostegno traumatologico del personalexxxxBrooks 2013Sostanza abusexxxxxxxLevy 2017Utilizzo della sostanza screeningxxxxxxxNace 2011VaccinationxxxxNowalk 2014VaccinationxxxxxxxxxZimmerman 2014VaccinationNANANAxxxxAbraham 2007Gestione del pesoxxxxxGibson 2016Gestione del pesoxxxxxxxxxxKinsinger 2009Gestione del pesoxxxxxxxxxxRuadi-Clausen 2014Gestione del pesoxxxxxCampione 2013Gestione del pesoxxxxxxxxxCampione 2013Gestione del pesoxxxxxxxSmith 2011Gestione del pesoxxxxxxxxxStiff 2014Gestione del pesoxxxxxxxxxMulloy 2008 Chirurgia del sito sbagliatoxxxxxxxFrequenze89%a88%a63%a69%a69%b55%b56%b57%b40%b29%bNota: NA non applicabile (per non contare il toolkit due volte), sclerosi multipla, sclerosi multipla, terapia intensiva neonatale neonatale^unitaOutdi 72 toolkit, su 77 pubblicazioni

Elementi del toolkit del fornitore

Nella maggior parte dei kit di strumenti sono stati inclusi anche strumenti che si rivolgono specificamente ai fornitori di servizi sanitari. Gli strumenti comprendevano piani di assistenza, algoritmi di trattamento e gestione, supporto decisionale o linee guida per la pratica clinica. Inoltre, molti kit di strumenti includevano scale di valutazione che i fornitori potevano applicare nella pratica clinica. Alcuni kit di strumenti comprendevano anche schede tascabili per i medici, liste di controllo da utilizzare nei consulti clinici, script scritti per gli operatori sanitari, video dimostrativi di pratica per gli operatori per eseguire l’intervento e moduli pronti all’uso per la cura del paziente. Alcuni kit di strumenti comprendevano strumenti aggiuntivi come calcolatori dell’indice di massa corporea (IMC), spirometri, sfregamenti delle mani con l’alcol o tamponi per la prescrizione medica (vedi Tabella 1).

Elementi del kit di strumenti per il paziente

Come mostrano le tabelle di prova e le tabelle riassuntive, circa due terzi dei kit di strumenti includevano materiale per la diffusione diretta ai pazienti. Nella maggior parte dei casi si trattava di opuscoli informativi o di materiale didattico più completo, come ad esempio le brochure di trattamento. Alcuni kit di strumenti comprendevano materiale bilingue e molti contenevano poster e avvisi di reparto diretti ai pazienti. Altre risorse meno comuni, rivolte direttamente ai pazienti o agli operatori sanitari, comprendevano strumenti di autovalutazione dei pazienti, liste di controllo (ad esempio per gli appuntamenti), diari e diari di attività, link a risorse online per i pazienti, video educativi o misuratori di flusso di picco per i pazienti.

Domanda chiave 2: qual è l’adozione e l’utilità dei kit di strumenti di miglioramento della qualità pubblicati?

La maggior parte degli studi inclusi ha riportato l’assorbimento e/o l’utilità del toolkit valutato.

Assorbimento

Il cinquantacinque per cento degli studi ha riportato informazioni sull’adozione e l’uso pratico e l’aderenza al toolkit o ai suoi componenti, ma il tipo e il valore informativo dei dati riportati variava notevolmente.

Diversi studi hanno riportato statistiche di download per strumenti online o richieste per il toolkit[11, 15, 29-31,67, 88, 90], ma la maggior parte degli studi non ha riportato alcun denominatore e ha riportato il numero totale di download al momento della pubblicazione senza ulteriori dettagli. Tre studi che hanno riportato un punto di riferimento hanno indicato che 2000 copie del toolkit sono state scaricate in 7 mesi [11], che 725 copie sono state scaricate in 1 anno [15], oche il toolkit è stato consultato da 8163 professionisti in 255 giorni [67]. Alcuni studi hanno tracciato quali o quanti singoli strumenti inclusi nel toolkit erano stati adottati dagli utenti finali[21, 24, 25, 25, 29, 34, 35, 40, 46, 51, 56, 61, 61, 64, 69, 75, 76, 78, 81, 88]. La tabella delle evidenze mostra l’assorbimento variabile senza studi che riportino il pieno assorbimento del toolkit. L’assorbimento dei componenti variava dal 10% (tamponi di prescrizione per il fitness)[21] all’87% (sistema recall/reminder installato)[24].

Cinque studi hanno documentato la conoscenza del toolkit da parte del personale e l’eventuale revisione del toolkit distribuito da parte degli utenti idonei; gli studi con risultati numerici hanno riportato tassi di revisione elevati, ma non perfetti (81-86%) [13,29, 56, 56, 62, 68]. Due studi hanno riportato la percentuale di siti partecipanti idonei che hanno adottato il toolkit; i risultati variavano dal 53 al 98%[14, 19]. Diversi studi hanno riportato l’adozione dell’intervento promosso nel toolkit: Il 98,7% delle strutture VA hanno MOVE! in atto[37], dal 10 al 15% dei team non è riuscito a superare la fase di pianificazione e dal 50 al 65% ha attuato le pratiche di prevenzione degli errori medici in parte o completamente[27], il 67% delle province e il 53% degli ospedali ha attuato un programma di preparazione alle emergenze[14], 7/10 siti hanno attuato con successo un programma di dimissioni come previsto[78], uno ha indicato che tutti i componenti di un protocollo per prevenire le infezioni contratte in ospedale erano stati implementati (ma alcuni erano già in atto prima del progetto)[40], uno studio ha riportato che il 54% degli ospedali ha completato 14 dei 17 elementi del pacchetto di intervento[77], tutti i team hanno implementato le migliori pratiche in tutte le categorie del kit di strumenti[25], uno ha riportato risultati diversi tra i vari componenti dell’intervento (e.g., l’80% dei bambini con particolari esigenze sanitarie)[24], tutti i siti hanno riferito di aver utilizzato almeno 5/14 strategie per aumentare i tassi di vaccinazione[51], e uno studio ha indicato che ogni clinica partecipante ha implementato una specifica strategia di gestione del peso in tutti gli incontri in ufficio dei bambini e non solo per le visite di benessere[64]. I singoli studi hanno riportato la percentuale di ospedali adottivi tra quelli interpellati[19, 27, 30, 76], hanno monitorato il numero di siti che hanno completato il progetto di valutazione del toolkit[38, 76, 85], hanno esaminato come i medici hanno utilizzato gli strumenti[22], o hanno registrato quali siti hanno continuato ad utilizzare il toolkit dopo il periodo di implementazione, con o senza modifiche sostanziali[10, 50].

Utilità

La metà degli studi inclusi ha riguardato l’utilità, la fattibilità o l’accettabilità, la soddisfazione o le barriere all’utilizzo del toolkit, dei suoi componenti o dell’intervento promosso nel toolkit.

La soddisfazione riportata per il toolkit è stata generalmente elevata. Uno studio ha riferito che il 50% degli intervistati ha trovato le informazioni del toolkit “alcune o molto utili” [32], un altro ha riferito che il 75% degli intervistati ha trovato il toolkit “estremamente o molto utile” [15], uno studio ha valutato “l’utilità per il personale”. che variava tra il 73 e il 92%[33], uno studio documentava che i clinici erano “estremamente soddisfatti o soddisfatti” nelle discussioni dell’11/11 [70], in uno studio l’86% degli intervistati concordava sul fatto che il toolkit fosse utile nel processo decisionale clinico [62], e un altro studio riportava che l’85% del personale che aveva letto il toolkit lo trovava utile [29]. Uno studio ha riportato che la maggior parte del personale di tre siti su quattro ritiene che il toolkit migliori l’efficienza per le vaccinazioni degli adulti[51], uno studio ha riscontrato che tutti i partecipanti sono “molto soddisfatti o soddisfatti” dell’utilità complessiva del toolkit [17], e uno ha evidenziato che il toolkit consente una gestione completa della malattia e migliora l’assistenza complessiva ai pazienti [43]. In un altro studio, la maggior parte del personale e degli stakeholder ha descritto il toolkit come una risorsa utile[69], e tre studi hanno indicato che il feedback è stato “positivo” [22, 23,63]. Due studi hanno riportato un feedback misto[67, 79]: mentre la maggior parte dei fornitori ha trovato il toolkit moderatamente o molto utile, molti hanno osservato che stavano già facendo ciò che era stato raccomandato[79]. Uno studio ha rilevato che l’utilità percepita del toolkit è diminuita nel tempo dopo l’implementazione dell’intervento[89].

Per quanto riguarda la fattibilità, dieci studi hanno indicato che gli interventi o le migliori pratiche incluse nel toolkit non erano fattibili[13, 21, 25, 25, 27, 27, 34, 59, 73, 84-86]. Per esempio, un quarto dei partecipanti a uno studio ha riferito che lo screening sistematico per l’obesità non era fattibile nella pratica clinica[21]. Fino al 91% dei team ha trovato difficile attuare le pratiche raccomandate in un altro studio[27], e uno studio ha evidenziato che il 54% degli utenti ha riferito che l’incorporazione di tecniche di alfabetizzazione sanitaria ha aggiunto tempo alla visita del paziente, anche se tutti pensavano che il tempo fosse utile [34].

Diversi studi hanno classificato o valutato i singoli componenti del kit di strumenti e hanno trovato variazioni nell’utilità dei diversi componenti[17, 26, 31, 35, 35, 49, 63, 65, 85, 89]. Per esempio, uno studio ha riportato che il 29% degli intervistati ha trovato i codici ICD e gli articoli di riferimento gli strumenti più utili in un kit di strumenti per l’obesità pediatrica[35]. Uno studio ha riportato un’ampia gamma di utilità percepita tra i vari componenti (calcolatore dei costi 10%, questionario sulla salute del paziente 68%)[31], uno studio ha riportato che tutti i partecipanti erano soddisfatti degli algoritmi, mentre solo l’83% era soddisfatto delle strategie dell’ufficio incluse per migliorare lo screening [17], uno ha indicato che i quadri forniti per l’implementazione erano utili e che l’elemento di successo principale era l’alcol sfregamento delle mani[26], e uno studio ha riportato sui video come il componente più positivamente valutato tra i singoli strumenti[49]. Quattro studi hanno valutato come migliorare il toolkit o quali componenti mancavano[31, 39, 62, 67].

Diciassette studi hanno riportato gli ostacoli per il personale che implementa il toolkit[13, 24, 27, 43, 43, 49, 59, 62, 74- 76,78, 79, 81, 84- 86, 88]. Le barriere comuni citate comprendevano vincoli di tempo[21, 24, 43, 59, 59, 62, 65, 85, 86, 88], mancanza di personale pertinente disponibile[13, 27, 43, 74, 74, 88], fattori culturali o istituzionali [27, 74, 75], risorse o costi limitati[13, 24, 27, 27, 49, 49, 74, 85, 86], richieste concorrenti[65, 75, 86], o insoddisfazione per il contenuto del toolkit [24, 62]. Alcuni studi hanno esplorato i facilitatori e le barriere come il supporto della leadership[59] o se un componente poteva essere implementato rapidamente e/o facilmente, specialmente quando lo strumento o il modello era immediatamente disponibile[24].

I singoli studi hanno riportato valutazioni su diverse dimensioni, come la facilità d’uso[41], il tempo stimato trascorso utilizzando il toolkit[48], o quali componenti dell’intervento (ad esempio, il partnering del paziente) sono stati più difficili da implementare[25].

Domanda chiave 3: qual è l’efficacia dei toolkit di miglioramento della qualità pubblicati?

Abbiamo sistematicamente estratto tutte le informazioni riportate sugli effetti del processo, sul fornitore e sul paziente.

Effetti del processo

Più della metà degli studi inclusi (57%) ha riportato effetti specifici sulla pratica clinica come modifiche procedurali[12-14,16, 19-21, 24-26, 34-40, 42, 43, 43, 45-47 , 51 , 52 , 55, 56,58, 59, 61-71 , 74, 76, 76, 78 , 81-83, 85 , 87 ]. Nella maggior parte dei casi, gli studi hanno riportato l’aderenza alle procedure suggerite nel toolkit, come la nomina di un coordinatore medico pediatrico[13], la consulenza ai bambini e alle loro famiglie su peso e stili di vita sani[86], e la documentazione della valutazione dei sintomi per disabilità motorie o cadute[43]. La tabella delle evidenze mostra la gamma di risultati riportati nei singoli studi.

Gli studi randomizzati controllati (RCT) hanno riportato risultati positivi per gli esiti del processo. Uno studio Fall TIPS toolkit ha riportato che i pazienti sulle unità di intervento avevano maggiori probabilità di avere un rischio di caduta documentato(p<<.0001) [16]. Una valutazione del toolkit America-on-the-Move ha riportato che i fornitori di controllo hanno fornito consulenza nutrizionale ai pazienti in sovrappeso nel 40-49% delle visite rispetto al 30-39% dei fornitori di intervento, ma non è stata riportata la significatività statistica della differenza[39]. Le pratiche d’intervento hanno aumentato i tassi di vaccinazione più dei controlli(p=0,34) in uno studio che ha utilizzato il Toolkit a 4 pilastri per l’aumento dell’immunizzazione contro l’influenza infantile [46]. Un RCT e cinque studi controllati non hanno riportato i risultati della procedura[18, 28, 32, 32, 44, 77, 87]. Uno studio controllato ha indicato che il gruppo di controllo ha mancato o ha affrontato in media 3,3 di nove unità di terapia intensiva chiave, ma non è stato riportato alcun test significativo[81].

Gli studi pre-post che hanno confrontato le prestazioni di base e di follow-up e che hanno riportato un test di significatività statistica per la differenza sono stati generalmente positivi, ma c’è stata una variazione tra le diverse procedure. La percentuale mediana dei pazienti asmatici che utilizzano corticosteroidi per via inalatoria, dei pazienti con un piano d’azione e dei pazienti che utilizzano la spirometria è aumentata statisticamente in modo significativo dopo l’introduzione del Colorado Asthma Toolkit[19]. In un altro studio, le prestazioni sulle misure di qualità per la somministrazione di steroidi per via prenatale sono aumentate dal 77 al 100% (<<.01) [36]. Il Fall TIPS toolkit è stato associato ad un aumento da 1,7 a 2,0 del numero medio di valutazioni del rischio di caduta completate al giorno 1 mese dopo l’implementazione (p<.003) [61] [23]. Una valutazione di un Acute Postoperative Pain Management Toolkit ha riportato un miglioramento statisticamente significativo di due indicatori di gestione del dolore (pazienti che avevano un punteggio di dolore utilizzato per valutare il dolore a riposo e il movimento, pazienti con un piano di gestione del dolore documentato)[12]. Rispetto alla linea di base, gli infermieri avevano quasi il doppio delle probabilità di consigliare ai fumatori di smettere di fumare(p<<.005), e più probabilità di valutare la volontà di smettere, di assistere con un piano di smettere, e di raccomandare la linea di assistenza al fumo (p<<.0001) 6 mesi dopo l’implementazione di un kit di strumenti per la cessazione del fumo [83]. Uno studio ha mostrato un aumento significativo(p==.03) del numero di pazienti che hanno segnalato un dialogo sulla gestione del peso [82].

Cinque studi pre-post con dati numerici hanno riportato risultati contrastanti. Il kit di strumenti del Bright Futures Training Intervention Project è stato associato a un aumento statisticamente significativo dell’uso di un sistema di richiesta di servizi di prevenzione e della percentuale di famiglie a cui è stato chiesto di rispondere a particolari esigenze di assistenza sanitaria, ma non alla percentuale di bambini che hanno ricevuto una valutazione strutturata dello sviluppo[24]. Un kit di strumenti a sostegno della gestione della sclerosi multipla è stato associato ad alcuni miglioramenti nelle valutazioni documentate e nella documentazione del piano di cura[43]. Uno studio pre-post che ha valutato il Toolkit dei 4 pilastri ha trovato risultati diversi per i diversi vaccini e i diversi siti[51]. L’accuratezza della lista dei farmaci, ma non di quella delle allergie, è migliorata dopo l’introduzione del kit di strumenti per la sicurezza del paziente ambulatoriale[25]. Un altro studio ha mostrato miglioramenti nella documentazione del percentile IMC(p<<.05), nell’educazione e nella consulenza (p<<.05), nella diagnosi accurata del sovrappeso o dell’obesità (p<<.05) ma unadiminuzione della documentazione delle letture della pressione sanguigna (p<<.05) [64].

Effetti del fornitore

Il quaranta per cento comprendeva studi che riportavano dati provenienti da fornitori di servizi sanitari. Gli studi non hanno separato gli effetti dei kit di strumenti da quelli di altri elementi di intervento quando questi erano presenti. Con alcune eccezioni[18, 21, 26, 32, 34, 34, 43, 48, 50, 60, 63, 65, 66, 68, 68, 70, 73, 73, 76, 78, 88], gli effetti dei fornitori sono stati studiati utilizzando solo progetti post-progettuali, ad esempio chiedendo ai fornitori di descrivere gli effetti del toolkit.

La maggior parte di questi studi includeva cambiamenti di comportamento o intenzioni dei fornitori auto-riferite[15, 17, 18, 22, 26, 30, 31, 33, 33, 48, 48, 50, 65, 65, 68, 69, 72, 73, 75, 76]. Tra gli studi che riportavano risultati numerici, i risultati variavano dal 60% degli intervistati che indicavano di aver in qualche modo cambiato la loro pratica dopo aver visto le risorse dello studio[31] al 95% dei fornitori che dichiaravano che avrebbero aumentato l’uso di test immunochimici fecali per i pazienti non idonei o che rifiutavano la colonscopia[17].

Gli studi hanno anche riportato gli atteggiamenti dei fornitori di assistenza sanitaria[21, 26, 32, 43, 43, 44, 49, 52, 52, 60, 62, 63, 63, 68, 69, 69, 76, 78, 86]. Per esempio, uno studio ha riportato che dal 76 all’84% dei fornitori ha indicato che i manifesti hanno fatto pensare al personale all’igiene delle mani[26], uno ha indicato che le percezioni positive dell’importanza e dell’utilità dell’indice di massa corporea sono aumentate[21], uno ha riportato una maggiore consapevolezza dei sintomi della sclerosi multipla [43], uno ha indicato che l’impatto sui pazienti variava a seconda del sito[52], e uno non ha trovato alcuna differenza nella percezione della sicurezza, nella cultura della consapevolezza della sicurezza, nella sensibilità e nei comportamenti di competenza tra il toolkit esposto e i gruppi di controllo [32].

Alcuni studi hanno riportato la conoscenza, la fiducia e la competenza percepita da parte del fornitore, e i risultati sono stati positivi in tutto[30, 34, 44, 44, 60, 62, 65, 67, 70,76]. Tra gli esempi vi è il fatto che il 77% degli utenti concorda sul fatto che la loro conoscenza dell’alfabetizzazione sanitaria è stata migliorata[34], le valutazioni dei partecipanti sull’acquisizione di conoscenza e la fiducia nelle competenze geriatriche sono migliorate [30], e la fiducia del fornitore nella capacità di fornire attività fisica e consulenza per l’esercizio fisico e una maggiore conoscenza dell’attività fisica è migliorata [44].

Tre studi hanno testato la conoscenza del fornitore; uno non ha trovato alcuna differenza nella conoscenza generale della commozione cerebrale tra i gruppi di intervento e quelli di controllo, ma i medici dell’intervento sono stati meno propensi a raccomandare il giorno successivo di tornare a giocare dopo la commozione cerebrale[18]. Un kit di strumenti per le malattie cardiache congenite ha migliorato le conoscenze (il punteggio medio pre-test del 71% è migliorato al 93%, p<.0001) [66], e uno studio ha documentato che solo tre delle dieci domande basate sulla conoscenza hanno ricevuto risposte corrette da più dell’85% dei partecipanti al pre-test, ma tutte e dieci le domande hanno ricevuto risposte corrette da almeno il 95% dei partecipanti al post-test dopo l’implementazione di un kit di strumenti per la sicurezza del paziente [88]. Uno studio ha riportato che l’aderenza ai comportamenti mirati del fornitore è aumentata significativamente per il 62% dei comportamenti, ma non per la competenza del consulente[50].

Effetti sui pazienti

Abbiamo identificato 22 studi (il 29% di tutti gli studi inclusi) che hanno riportato i risultati dei pazienti, il principale risultato della revisione. Mentre alcuni studi hanno riportato la salute dei pazienti[10, 28, 33, 33, 40, 44, 45, 52, 52, 55, 57, 61, 77, 77, 78, 84, 87], altri hanno riportato la soddisfazione del paziente con il kit di strumenti o i singoli strumenti[26, 48, 64, 79, 85], o altri risultati dei pazienti, come la soddisfazione per i processi di cura[60, 66, 86].

Nessuno degli RCT ha riportato gli esiti dei pazienti. Gli studi con gruppi di controllo concorrenti hanno riportato risultati contrastanti all’interno e tra gli studi. Uno studio controllato (12/16 criteri di dominio QI-MQCS soddisfatti) che valutava l’impatto del processo decisionale condiviso supportato da un toolkit ha riportato una maggiore qualità della vita asmatica (MD 0,9; CI 0,4, 1,4) e minori problemi di controllo dell’asma (MD – 0,9; CI – 1,6, – 0,2) nel gruppo di intervento [87]. Un altro studio controllato (13/16 QI-MQCS) ha trovato che un singolo appuntamento di consulenza che utilizzava il kit di strumenti per l’attività fisica e l’esercizio fisico per il diabete non era associato a cambiamenti significativi nell’attività fisica o nei risultati clinici rispetto alle cure standard[44]. Le linee guida applicate nel Practice-Heart Failure Tool Kit sono state associate a una riduzione del tasso di riammissione a 30 giorni corretto per la base, ma non alla mortalità a 30 giorni, confrontando il toolkit e una coorte di controllo (7/16 QI-MQCS) [28]. Un collaboratore statale di qualità perinatale ha riferito che le donne negli ospedali impegnati nell’iniziativa hanno registrato una riduzione del 21% della morbilità materna grave tra le pazienti con emorragie rispetto alla linea di base, mentre gli ospedali californiani non partecipanti non hanno mostrato alcun cambiamento (1,2% di riduzione, n.s.); il collaboratore ha utilizzato un kit di strumenti per diffondere il pacchetto di intervento (13/16 QI-MQCS)[77].

Due studi pre-post hanno riportato una riduzione statisticamente significativa del tasso di incidenza delle infezioni contratte in ospedale. Uno studio (14/16 QI-MQCS) ha riportato una riduzione delle epidemie di Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi e nessuna ulteriore comparsa di Acinetobacter baumannii ampiamente resistenti ai farmaci dopo l’introduzione di un kit di strumenti CDC e di procedure di sicurezza aggiuntive come la limitazione dell’accesso alle stanze e alle aree comuni[40]. Uno studio (13/16 QI-MQCS) che ha valutato il kit di strumenti AORN che accompagna il protocollo universale per la chirurgia del sito corretto ha riportato che dopo l’introduzione del protocollo, il tasso di chirurgia del sito sbagliato è aumentato inizialmente[33]. Uno studio (3/16 QI-MQCS) che valutava un toolkit sull’eliminazione dei parti non medicalmente indicati (elettivi) prima delle 39 settimane di età gestazionale indicava che non vi erano trasferimenti all’unità di terapia intensiva neonatale rispetto ai cinque trasferimenti pre-intervento (p<<.022) per i parti non medicalmente indicati tra la 37/0 e la 38/6 settimana di gravidanza [55]. Uno studio (13/16 QI-MQCS) che ha valutato un intervento basato su un kit di strumenti per ridurre le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale ha riportato che il tasso di infezioni è diminuito del 24%(p==.001) [84]. I rimanenti studi pre-post hanno riportato un miglioramento degli esiti dei pazienti per alcuni o tutti gli esiti, ma non è stata riportata la significatività statistica (le valutazioni QI-MQCS andavano da quattro a 14 criteri di dominio soddisfatti)[10, 45, 52, 57, 57, 61, 78].

Confronto tra l’intervento originale e gli effetti supportati dal toolkit

Per sei toolkit sono stati pubblicati i risultati dell’intervento iniziale che ha portato allo sviluppo del toolkit. Tuttavia, non è stato possibile effettuare un confronto definitivo tra l’intervento iniziale e il successo della diffusione dell’intervento attraverso il toolkit, a causa della scarsità di dati e delle differenze nei disegni degli studi e nelle metriche.

Un intervento del toolkit per ridurre le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale si riferiva a un RCT pubblicato che aveva stabilito l’efficacia degli interventi per i pazienti dei reparti di terapia intensiva. L’intervento del toolkit ha stabilito una riduzione del 24% del tasso di infezione e gli autori hanno evidenziato la pratica di routine che valuta i risultati ottenuti che sono comparabili ai risultati originali dello studio (rapporto di rischio modellato 0,63, 2,1 vs 3,4 isolati per 1000 giorni, p==.01) [84, 91]. Un toolkit per la gestione del dolore postoperatorio si basava su un’iniziativa che aveva ottenuto un aumento del 13% nell’educazione preoperatoria del paziente e del 19% nei pazienti con almeno un punteggio di dolore postoperatorio documentato[92]. I risultati corrispondenti associati alla diffusione basata sul toolkit hanno mostrato un aumento del 28% dei pazienti con valutazioni del dolore[12]. Un toolkit elettronico per la prevenzione delle cadute è stato testato in due studi[16, 23] e i risultati sono stati resi disponibili anche dallo sviluppo del toolkit. L’intervento è stato associato a un tasso ridotto di cadute[93], ma l’RCT che ha testato la valutazione della diffusione assistita dal toolkit non ha riportato i risultati dei pazienti e non è chiaro se il toolkit possa replicare i risultati in diverse organizzazioni. Un kit di strumenti per la terapia corticosteroide prenatale è stato sviluppato come parte di una collaborazione di qualità che ha riportato che il tasso di somministrazione di steroidi prenatali è aumentato dal 76 all’86%[94]. I risultati associati all’implementazione del toolkit sviluppato in seguito sono stati il 100% delle prestazioni delle misure statali di qualità per la somministrazione di steroidi prenatali rispetto al 77% della linea di base[36]. Il kit di strumenti del Progetto Re-Engineered Discharge è stato associato a una riduzione del tasso di riammissione del 32% rispetto alla linea di base, ma il tasso di riammissione a 30 giorni non è stato riportato[45]. Il programma originale di dimissione ospedaliera ha riportato una riduzione dell’utilizzo dell’ospedale entro 30 giorni dalla dimissione in un RCT rispetto alle cure abituali (tasso di riammissione a 30 giorni 0,149 vs 0,207) [95]. Il toolkit dei quattro pilastri per le vaccinazioni antinfluenzali e pneumococciche è stato valutato in diverse pubblicazioni[46, 51]. Anche la fase di sviluppo del toolkit è stata documentata, ma le informazioni riportate sono state limitate alle aree di miglioramento che hanno portato allo strumento finale[96]. Un toolkit di consulenza di gruppo per la prevenzione delle ricadute è stato associato all’adesione del consulente al contenuto del toolkit in 13 dei 21 comportamenti mirati[50]. I dati della fase di sviluppo del toolkit erano disponibili ma non direttamente comparabili; uno studio ha riportato miglioramenti significativi nell’aderenza al contenuto dopo 3 ore di formazione [97], l’altro studio ha riportato l’accettabilità e la sostenibilità dell’uso del toolkit [98].

Discussione

Ci sono pochi metodi, oltre ai toolkit, per documentare interventi sanitari complessi o per sostenerne l’uso al di fuori dei siti di intervento iniziali, ma la letteratura teorica o empirica non affronta l’uso dei toolkit. Abbiamo esaminato oltre un decennio di valutazioni pubblicate dei kit di strumenti utilizzati come metodo per diffondere gli interventi di miglioramento della qualità per le organizzazioni sanitarie. Questa revisione documenta la frequenza degli elementi chiave del toolkit e gli effetti dell’utilizzo di toolkit disponibili al pubblico. Ci auguriamo che questa revisione stimoli ulteriori riflessioni sull’uso dei kit di strumenti, sulla valutazione dei kit di strumenti e sul reporting dei kit di strumenti.

I toolkit e le loro valutazioni includevano serie di informazioni altamente variabili. Tra gli elementi del toolkit, i toolkit che abbiamo identificato più comunemente includevano informazioni introduttive e di implementazione (ad esempio, materiale educativo per il personale) e strumenti per gli operatori sanitari per la pratica clinica (ad esempio, piani di cura); e due terzi includevano materiale per i pazienti (ad esempio, opuscoli informativi). Tra gli elementi di valutazione, gli studi hanno spesso valutato la soddisfazione per il kit di strumenti e/o la valutazione dell’utilità dei singoli strumenti; mentre la soddisfazione era solitamente elevata, le valutazioni dell’utilità variavano. I tassi di adozione del toolkit tra gli utenti idonei potevano fornire informazioni preziose su questioni quali la facilità di adozione, i miglioramenti necessari per il toolkit o l’equità in termini di accessibilità dei benefici del toolkit a tutti i soggetti idonei. Tuttavia, solo la metà degli studi ha riportato l’adozione del toolkit; questi studi hanno mostrato una variabilità di adozione tra i fornitori e/o le impostazioni. Le informazioni riportate sull’adozione del toolkit spesso mancavano anche di un denominatore o di un punto di riferimento, come il periodo di tempo di download monitorati, il numero di fornitori o siti ammissibili o il modo in cui l’adozione rispetto ad altri toolkit. Uno studio qualitativo delle prospettive dei membri della clinica e della comunità sui toolkit di intervento ha evidenziato che le informazioni sull’uso del toolkit sono fondamentali; la semplice diffusione dei toolkit non ne garantisce l’uso[99].

Abbiamo trovato che la base di prove esistenti sull’efficacia dei kit di strumenti è molto limitata nonostante il numero sostanziale di pubblicazioni sui kit di strumenti. Abbiamo cercato informazioni sull’efficacia non solo nella pubblicazione del toolkit ricercato, ma anche in tutti gli studi correlati al toolkit. Mentre più della metà degli studi inclusi riportava l’aderenza alle procedure cliniche, solo alcuni effetti valutati sui fornitori di assistenza sanitaria. Inoltre, la base di evidenza esistente per gli effetti dei fornitori di assistenza sanitaria associati ai kit di strumenti si concentra sui cambiamenti di comportamento o sulle intenzioni auto-riferite. Mentre i risultati riportati sono stati positivi e spesso hanno indicato un miglioramento sostanziale, i test oggettivi per i cambiamenti di comportamento sono in gran parte assenti dalla letteratura.

La teoria del miglioramento della qualità sottolinea l’importanza di completare il ciclo di intervento e di valutazione attraverso una valutazione degli impatti sulla cura del paziente e sui risultati, ma abbiamo trovato poche valutazioni di questo tipo. Pochi studi hanno riportato gli esiti dei pazienti e mancano valutazioni che dimostrino un miglioramento dei risultati sanitari da associare ai kit di strumenti. I kit di strumenti sono comunemente mirati alla diffusione dell’intervento; tuttavia, la base di prova della loro efficacia a questo scopo è limitata. Gli RCT identificati hanno riportato risultati positivi per i siti di diffusione; tuttavia, il numero di studi di evidenza di alto livello che consentono di trarre conclusioni di forte efficacia è limitato. Mentre le valutazioni pre-post tendevano ad essere positive, gli studi con gruppi di controllo concorrenti hanno riportato risultati contrastanti all’interno e tra gli studi. Sono necessarie ulteriori valutazioni degli effetti dei toolkit sulla cura del paziente e sui risultati per determinare se l’uso dei toolkit si traduce in miglioramenti per i pazienti.

Nel corso degli studi, i risultati degli studi sono stati spesso insufficienti e i risultati valutati sono stati molto diversi. Inoltre, gli studi identificati spesso non sono stati progettati per valutare l’effetto del kit di strumenti in sé, poiché l’intervento comprendeva altri componenti oltre al kit di strumenti. L’uso di progetti di studio più forti per valutare l’efficacia del toolkit come metodo di diffusione, come la presentazione di confronti con lo stato prima della loro attuazione o con un gruppo di controllo, aumenterebbe il valore degli studi di diffusione del toolkit.

Un’interpretazione di revisione ottimistica è che gli studi sull’efficacia del toolkit non hanno mostrato alcun deterioramento quando il toolkit è stato applicato in nuove impostazioni. Tuttavia, sono disponibili pochissimi studi pubblicati che affrontano direttamente questo confronto. Mentre alcuni studi hanno descritto lo sviluppo del toolkit come il risultato di un’implementazione di successo dell’intervento, pochissimi studi hanno riportato risultati numerici che hanno permesso un confronto diretto tra l’intervento originale e i risultati di facilitare la diffusione dell’intervento attraverso un toolkit.

I dettagli riportati negli studi inclusi variavano molto e nessuno studio soddisfaceva tutti i criteri del QI-MQCS, uno strumento di valutazione critica per le pubblicazioni di valutazione del miglioramento della qualità[9]. Abbiamo incluso studi riportati in forma abbreviata, come gli abstract delle conferenze, per cui alcune informazioni importanti per i professionisti non erano a volte disponibili, ma la grande maggioranza degli studi ha riportato una logica per l’implementazione del kit di strumenti nella loro organizzazione e ha fornito informazioni sul cambiamento previsto nel comportamento dell’organizzazione o del fornitore che miravano a raggiungere con il kit di strumenti. Prevediamo che le valutazioni future dei toolkit possono aumentare il loro impatto concentrandosi sulle informazioni più probabilmente utili per i potenziali utenti o per gli altri sviluppatori di toolkit. Queste includono, ad esempio, i tassi di assorbimento, le risorse necessarie per l’adozione del toolkit e le risorse necessarie per la manutenzione del toolkit. Sarebbero utili anche informazioni sugli adattamenti del toolkit necessari per l’adozione in diversi contesti organizzativi. Inoltre, mentre la soddisfazione riportata per i toolkit è stata generalmente indicata come positiva, ci sono state spesso grandi variazioni nelle valutazioni dell’utilità di specifici componenti o strumenti. Ulteriori valutazioni dovrebbero considerare l’opportunità di valutare i singoli componenti del toolkit oltre a valutare il toolkit nel suo complesso.

Non esiste una definizione standard di toolkit e la guida per gli sviluppatori e gli utenti di toolkit sta solo iniziando ad emergere[100]. Un punto di forza di questa revisione è la nostra attenzione agli interventi di miglioramento della qualità nel settore sanitario, utilizzando una definizione basata sulla nostra precedente esperienza nel campo del miglioramento della qualità e della ricerca di implementazione[8, 9, 101-106]. Un limite è che abbiamo usato una definizione autoapplicata di ciò che costituisce un toolkit e abbiamo cercato solo studi utilizzando il termine “toolkit”. Una revisione più ampia degli strumenti e di risorse simili non riferite come “toolkit” sarebbe un’importante aggiunta alla letteratura.

Gli studi inclusi e i toolkit valutati erano molto eterogenei, limitando le conclusioni generalizzabili che possono essere tratte dagli studi, e la diversità si riflette nelle prove e nelle tabelle riassuntive. Tuttavia, la revisione si è limitata alle pubblicazioni e ai toolkit che hanno utilizzato il termine “toolkit” e abbiamo incluso solo i toolkit riportati nella letteratura pubblicata. La nostra recensione ha incluso la letteratura grigia in quanto abbiamo incluso volutamente abstract di conferenze e dissertazioni; sappiamo, tuttavia, che ci sono mancate informazioni sull’uso non pubblicato dei toolkit, specialmente nelle grandi organizzazioni. Inoltre, il numero di studi che hanno contribuito alla questione chiave dell’efficacia è stato limitato, in particolare gli studi sulla salute del paziente primario. I limiti nella qualità dell’evidenza hanno ostacolato analisi e conclusioni più dettagliate, comprese le risposte alla domanda se i toolkit sviluppati in un altro contesto possono ottenere gli stessi risultati in un nuovo contesto.

Infine, la nostra revisione si è concentrata sul gran numero di toolkit che sono attualmente disponibili al pubblico, gratuitamente o per l’acquisto. I toolkit non esplicitamente concepiti per la diffusione continua (ad esempio, le distribuzioni di toolkit per interventi una tantum) non rientravano nell’ambito della revisione. Una precedente revisione sistematica sui toolkit ha riportato prove limitate per i toolkit come componente generale di intervento o strategia di implementazione. Delle otto valutazioni metodologicamente accettabili identificate dalla revisione, sei hanno mostrato un’efficacia almeno parziale nel modificare gli esiti clinici; tuttavia, la revisione ha concluso che erano necessari disegni di studio più rigorosi per spiegare i fattori alla base dell’efficacia del toolkit e del successo dell’implementazione[107].

Conclusioni

Questa revisione documenta oltre un decennio di valutazioni dei kit di strumenti di miglioramento della qualità disponibili al pubblico e fornisce informazioni sui componenti, sull’adozione e sull’attuale base di prova dell’efficacia di questo strumento per la diffusione. I dati disponibili sull’assorbimento sono limitati ma indicano la variabilità. È possibile ottenere un’elevata soddisfazione con i kit di strumenti, ma l’utilità dei singoli strumenti può variare. L’attuale base di prova sull’efficacia dei toolkit rimane limitata. Mentre le evidenze emergenti indicano effetti positivi sui processi clinici, sono necessarie ulteriori ricerche sul valore dei toolkit e sugli effetti che ne derivano, compreso il collegamento dei toolkit alle misure di comportamento dei fornitori oggettivi e ai risultati dei pazienti. Considerando l’importanza potenziale dei toolkit come metodo per massimizzare l’impatto degli interventi di miglioramento della salute, è fondamentale una maggiore attenzione della ricerca sulla conduzione e la segnalazione delle componenti di intervento e di valutazione dei toolkit.

File aggiuntivi

File aggiuntivo 1:Lista di controllo PRISMA. (DOCX 26 kb)File aggiuntivo 2:Appendice A: Termini di ricerca. Appendice B: Identificazione dei toolkit disponibili al pubblico. Appendice C: Toolkit inclusi nella revisione. Appendice D: Valutazione critica QI-MQCS. (DOCX 199 kb)

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