La prevalenza della gastroschisi, un grave difetto alla nascita della parete addominale che fa sì che una parte del contenuto addominale si estenda al di fuori del corpo alla nascita, è in aumento in tutto il mondo (1,2). La gastroschisi richiede una riparazione chirurgica dopo la nascita ed è associata a complicazioni digestive e di alimentazione durante l’infanzia, che possono influenzare lo sviluppo. Recenti dati provenienti da 14 stati degli Stati Uniti hanno indicato una crescente prevalenza di gastroschisi dal 1995 al 2012 (1). La giovane età materna è stata fortemente associata alla gastroschisi, ma la ricerca suggerisce che anche fattori di rischio come il fumo, le infezioni genitourinarie e l’uso di oppioidi da prescrizione potrebbero essere associati (3–5). I dati di 20 programmi di sorveglianza statale basati sulla popolazione sono stati messi in comune e analizzati per valutare la prevalenza della gastroschisi specifica per età durante due periodi di 5 anni, 2006-2010 e 2011-2015, ed è stato utilizzato un approccio ecologico per confrontare la prevalenza annuale della gastroschisi per categorie di tassi di prescrizione annuale di oppioidi. La prevalenza della gastroschisi è aumentata solo leggermente (10%) dal 2006-2010 al 2011-2015 (rapporto di prevalenza = 1,1, intervallo di confidenza del 95% [CI] = 1,0-1,1), con la prevalenza più alta tra le madri di età inferiore ai 20 anni. Nel periodo 2006-2015, la prevalenza di gastroschisi è stata di 1,6 volte superiore nelle contee con alti tassi di prescrizione di oppioidi (5,1 per 10.000 nati vivi; CI = 4,9-5,3) e 1.4 volte superiore nelle contee con tassi di prescrizione di oppioidi medi (4,6 per 10.000 nati vivi; CI = 4,4-4,8) rispetto alle aree con bassi tassi di prescrizione (3,2 per 10.000 nati vivi; CI = 3,1-3,4). La ricerca sulla salute pubblica è necessaria per comprendere i fattori che contribuiscono all’associazione tra l’età materna giovane e la gastroschisi e valutare l’effetto dell’uso di oppioidi da prescrizione durante la gravidanza su questo esito della gravidanza.
La CDC ha richiesto dati annuali ai programmi di sorveglianza delle nascite basati sulla popolazione statunitense per valutare la prevalenza di gastrosi nel periodo 2006-2015. La definizione dei casi di gastroschisi si basava sul codice della classificazione delle malattie dell’Associazione pediatrica britannica (756.71), sulla classificazione internazionale delle malattie, nona revisione, codice di modificazione clinica (756.79 prima del 1° ottobre 2009 e 756.73 dopo il 1° ottobre 2015, perché 756.79 era un codice condiviso con l’omphalocele), o sulla classificazione internazionale delle malattie, decima revisione, codice di modificazione clinica (Q79.3 dopo il 1° ottobre 2015). I casi di gastroschisi comprendono tutti gli esiti della gravidanza (nati vivi, decessi fetali, terminazioni e parti non vivi non specificati). Il numero totale di nati vivi nello stesso bacino d’utenza è stato utilizzato come denominatore.
Venti stati* hanno fornito dati sulla gastroschisi per anno, gruppo di età materna e razza/etnicità materna. I parti di questi 20 programmi di sorveglianza statale hanno rappresentato circa il 47% di tutte le nascite negli Stati Uniti. Per fornire un numero sufficiente di soggetti per ogni categoria di confronto, gli anni di nascita sono stati raggruppati in due periodi di 5 anni (2006-2010 e 2011-2015). Per ogni anno nel periodo 2006-2015, IQVIA Xponent† fornito CDC con categorie di tasso di prescrizione di oppioidi specifiche per paese (basso = <57,2 prescrizioni di oppioidi per 100 persone all’anno; medio = 57,2-82,3; alto = 82,4-112,5; e molto alto = >112,5) (6). I tassi di prescrizione di oppioidi specifici della contea IQVIA sono stati calcolati dividendo il numero di prescrizioni di oppioidi in ogni contea per le stime della popolazione a livello di contea del Censimento degli Stati Uniti per ogni anno. Il CDC ha fornito questi livelli di prescrizione di oppioidi di contea a ciascun programma di sorveglianza dei difetti di nascita partecipante, che li ha utilizzati per accertare il numero totale di casi di gastroschisi e il numero totale di nati vivi ogni anno nelle contee dello stato con tassi di prescrizione di oppioidi bassi, medi, alti e molto alti. Poiché la prevalenza della gastroschisi non è risultata significativamente diversa nelle aree in cui i tassi di prescrizione di oppioidi erano alti e molto alti, queste due categorie sono state combinate e sono indicate come alte per il resto della presente relazione. I programmi di sorveglianza hanno aggregato i dati sulla gastroschisi per anno e per livello di prescrizione di oppioidi; le informazioni sulla gastroschisi specifiche per paese su singoli casi non sono state comunicate al CDC.
La prevalenza di gastroschisi è stata calcolata come numero di casi di gastroschisi (tra tutti gli esiti delle nascite) diviso per il numero totale di nati vivi, ed è presentata come prevalenza per 10.000 nati vivi per ogni anno e per ogni periodo di 5 anni, per gruppo di età materna e razza/etnicità. Per calcolare gli IC è stata utilizzata l’esatta metodologia di Poisson (7). Il software statistico è stato utilizzato per tutte le analisi, anche per generare rapporti di prevalenza (PR) per ogni età materna e categoria di razza/etnicità e nel complesso. Le tendenze lineari della prevalenza della gastroschisi per età materna dal 2006 al 2015 sono state esaminate utilizzando il test di Cochran-Armitage. Nell’analisi ecologica, le PR sono state calcolate dividendo la prevalenza di gastroschisi in aree con tassi di prescrizione alti e medi per quelle con tassi bassi per ogni anno di calendario e per l’intero periodo di studio.
Nel corso del 2006-2010, tra 8.342.741 nati vivi, 3.489 casi di gastroschisi (4,2 per 10.000 nati vivi; CI = 4,0-4.3) sono stati segnalati; nel periodo 2011-2015, tra i 9.359.005 nati vivi, sono stati segnalati 4.166 (4,5 per 10.000 nati vivi; CI = 4,3-4,6) (Tabella). La prevalenza di gastroschisi è stata più alta tra i neonati nati da madri bianche non ispaniche e madri ispaniche rispetto a quelli nati da madri nere non ispaniche nella maggior parte delle categorie di età materne (<20, 20-24 e 25-29 anni). Dal 2006 al 2015, è stato osservato un aumento lineare della prevalenza di gastroschisi in tre delle quattro categorie di età materne(Figura 1). Anche se la prevalenza di gastroschisi è stata più alta tra i neonati nati da madri di età inferiore ai 20 anni in ogni anno, non c’è stato un aumento lineare significativo.
| Gruppo di età materna (anni),† razza/etnicità | 2006–2010 | 2011–2015 | 2006–2015 | PR¶( 95% CI) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Numero di casi | Prevalenza§( 95% CI) | Numero di casi | Prevalenza§( 95% CI) | Numero di casi | Prevalenza§( 95% CI) | ||
| <20 anni | |||||||
| Bianco, non ispanico | 461 | 17.1 (15.6–18.7) | 420 | 17.2 (15.6–18.9) | 881 | 17.1 (16.0–18.3) | 1.0 (0.9–1.1) |
| Nero, non ispanico | 172 | 9.0 (7.7–10.5) | 148 | 9.4 (8.0–11.1) | 320 | 9.2 (8.2–10.3) | 1.0 (0.8–1.3) |
| Ispanico | 489 | 14.7 (13.4–16.1) | 425 | 17.5 (15.9–19.2) | 914 | 15.9 (14.9–16.9) | 1.2 (1.0–1.4)** |
| A/PI o AI/AN, non ispanici | 48 | 26.0 (19.2–34.5) | 36 | 25.6 (18.0–35.5) | 84 | 25.8 (20.6–32.0) | 1.0 (0.6–1.5) |
| Totale†† | 1,194 | 14.5 (13.7–15.3) | 1,055 | 15.7 (14.8–16.7) | 2,249 | 15.0 (14.4–15.7) | 1.1 (1.0–1.2) |
| 20-24 anni | |||||||
| Bianco, non ispanico | 676 | 7.9 (7.3–8.5) | 998 | 10.4 (9.8–11.1) | 1,674 | 9.2 (8.8–9.7) | 1.3 (1.2–1.5) ** |
| Nero, non ispanico | 169 | 4.4 (3.8–5.2) | 246 | 5.4 (4.8–6.1) | 415 | 5.0 (4.5–5.5) | 1.2 (1.0–1.5) |
| Ispanico | 457 | 7.0 (6.4–7.7) | 507 | 8.7 (8.0–9.5) | 964 | 7.8 (7.4–8.4) | 1.2 (1.1–1.4) ** |
| A/PI o AI/AN, non ispanici | 52 | 7.6 (5.7–10.0) | 56 | 8.2 (6.2–10.7) | 108 | 7.9 (6.5–9.6) | 1.1 (0.7–1.6) |
| Totale†† | 1,389 | 7.0 (6.6–7.4) | 1,859 | 8.9 (8.5–9.3) | 3,248 | 8.0 (7.7–8.2) | 1.3 (1.2–1.4)** |
| 25-29 anni | |||||||
| Bianco, non ispanico | 298 | 2.5 (2.2–2.8) | 495 | 3.4 (3.1–3.7) | 793 | 3.0 (2.8–3.2) | 1.4 (1.2–1.6)** |
| Nero, non ispanico | 51 | 1.6 (1.2–2.1) | 89 | 2.3 (1.8–2.8) | 140 | 2.0 (1.7–2.3) | 1.4 (1.0–2.0) |
| Ispanico | 153 | 2.5 (2.1–2.9) | 188 | 3.2 (2.8–3.7) | 341 | 2.8 (2.5–3.2) | 1.3 (1.0–1.6)** |
| A/PI o AI/AN, non ispanici | 18 | 1.2 (0.7–1.9) | 38 | 2.3 (1.6–3.1) | 56 | 1.8 (1.3–2.3) | 1.9 (1.1–3.3)** |
| Totale†† | 536 | 2.3 (2.1–2.5) | 828 | 3.1 (2.9–3.4) | 1,364 | 2.8 (2.6–2.9) | 1.3 (1.2–1.5)** |
| ≥30 anni | |||||||
| Bianco, non ispanico | 147 | 0.8 (0.7–0.9) | 242 | 1.1 (0.9–1.2) | 389 | 0.9 (0.9–1.0) | 1.3 (1.1–1.6)** |
| Nero, non ispanico | 28 | 0.8 (0.5–1.1) | 46 | 1.0 (0.7–1.3) | 74 | 0.9 (0.7–1.1) | 1.2 (0.8–2.0) |
| Ispanico | 51 | 0.7 (0.6–1.0) | 83 | 1.1 (0.9–1.3) | 134 | 0.9 (0.8–1.1) | 1.5 (1.0–2.1)** |
| A/PI o AI/AN, non ispanici | 14 | 0.5 (0.3–0.9) | 21 | 0.6 (0.4–0.9) | 35 | 0.6 (0.4–0.8) | 1.2 (0.6–2.3) |
| Totale†† | 249 | 0.8 (0.7–0.9) | 404 | 1.0 (0.9–1.1) | 653 | 0.9 (0.8–1.0) | 1.3 (1.1–1.6)** |
| Tutte le età | |||||||
| Bianco, non ispanico | 1,616 | 3.9 (3.7–4.1) | 2,161 | 4.4 (4.2–4.6) | 3,777 | 4.2 (4.0–4.3) | 1.1 (1.1–1.2)** |
| Nero, non ispanico | 432 | 3.5 (3.1–3.8) | 532 | 3.6 (3.3–3.9) | 964 | 3.5 (3.3–3.8) | 1.0 (0.9–1.2) |
| Ispanico | 1,183 | 5.2 (4.9–5.5) | 1,207 | 5.5 (5.2–5.9) | 2,390 | 5.4 (5.1–5.6) | 1.1 (1.0–1.2)** |
| A/PI o AI/AN, non ispanici | 132 | 2.6 (2.2–3.1) | 152 | 2.6 (2.2–3.0) | 284 | 2.6 (2.3–2.9) | 1.0 (0.8–1.2) |
| Totale†† | 3,489 | 4.2 (4.0–4.3) | 4,166 | 4.5 (4.3–4.6) | 7,655 | 4.3 (4.2–4.4) | 1.1 (1.0–1.1)** |
FIGURA 1.Tendenze nella prevalenza della gastroschisi, per fascia d’età materna – 20 stati, 2006-2015** Gli Stati che contribuiscono alla cifra: Arizona, CDC/Georgia (Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program), Illinois, Kansas, Kentucky, Louisiana (2010-2015), Massachusetts, Minnesota, Nebraska, New Jersey, New York, North Carolina, Ohio (2010-2015), Rhode Island, South Carolina (2010-2015), Tennessee (2010-2015), Texas, Utah, Vermont (2009-2015) e Virginia. I dati sono stati forniti dal 2006 al 2015, salvo diversa indicazione.
Nel periodo 2006-2015, le prevalenze di gastroschisi nelle aree in cui i tassi di prescrizione di oppioidi sono stati elevati (5,1 per 10.000 nati vivi; CI = 4,9-5,3) e medi (4).6 per 10.000 nati vivi; CI = 4,4-4,8) erano rispettivamente 1,6 e 1,4 volte superiori a quelli delle aree in cui i tassi di prescrizione di oppioidi erano bassi (3,2 per 10.000 nati vivi; CI = 3,1-3,4). Le PR hanno oscillato nel tempo, ma sono rimaste al di sopra di 1,0 per ogni anno di studio incluso(Figura 2). All’interno degli strati di età materna, più alta gastroschisi PRs gastroschisi per i tassi di prescrizione di oppioidi alto contro basso sono stati osservati tra le madri di età superiore ai 25anni (<20 anni: PR = 1,1, CI = 1,0-1,2; 20-24 anni: 1,2, CI = 1,1-1,4; 25-29 anni: 1,6, CI = 1,4-1,8; ≥30 anni: 1,6, CI = 1,3-1,9).
FIGURA 2.Andamento del rapporto di prevalenza della gastroschisi, per anno* e per categoria di tasso di prescrizione annuale di oppioidi† – 20 stati, 2006-2015§* Rapporto di prevalenza globale per la categoria di tasso di prescrizione di oppioidi medio e la categoria di tasso di prescrizione di oppioidi alto rispetto alla categoria di prescrizione di oppioidi basso per ogni anno del periodo di studio 2006-2015.† Le categorie del tasso di prescrizione di oppioidi comprendono le medie (57,2-82,3 prescrizioni per 100 persone) e le alte (≥82,4 prescrizioni per 100 persone). Come gruppo di riferimento è stata utilizzata la categoria a basso tasso di prescrizione di oppioidi (<57,2 prescrizioni per 100 persone).§ Gli Stati che contribuiscono alla cifra: Arizona, CDC/Georgia (Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program), Illinois, Kansas, Kentucky, Louisiana (2010-2015), Massachusetts, Minnesota, Nebraska, New Jersey, New York, North Carolina, Ohio (2010-2015), Rhode Island, South Carolina (2010-2015), Tennessee (2010-2015), Texas, Utah, Vermont (2009-2015) e Virginia. I dati sono stati forniti dal 2006 al 2015, salvo diversa indicazione.
Discussione
Nei 20 stati inclusi in questo rapporto, la prevalenza della gastroschisi è leggermente aumentata nel periodo 2011-2015 rispetto al 2006-2010. Anche se la gastroschisi è più diffusa nei neonati nati da madri di età inferiore ai 20 anni, i maggiori aumenti di prevalenza si sono verificati tra le madri di età compresa tra 20-24 anni, 25-29 anni e ≥30 anni. Questi risultati non sono del tutto in linea con i dati del 1995-2012 di 14 stati americani (1), durante il quale l’aumento maggiore si è verificato tra le donne di età inferiore ai 20 anni. L’analisi attuale comprende dati provenienti da più stati, oltre a dati più recenti, ma non c’è una spiegazione chiara per il più lento aumento della prevalenza tra il gruppo più giovane, rispetto a quello descritto nell’analisi precedente. Nella maggior parte delle categorie di età, la prevalenza della gastroschisi è stata più alta tra le madri bianche non ispaniche e le madri ispaniche rispetto alle madri nere non ispaniche, il che è coerente con i precedenti rapporti statunitensi e internazionali (1,2).
Le possibili cause dell’aumento della prevalenza della gastroschisi segnalate sia negli Stati Uniti che in tutto il mondo non sono ben comprese (1,2). Nell’analisi ecologica, la prevalenza della gastroschisi è risultata più elevata nelle aree con tassi di prescrizione di oppioidi alti e medi, rispetto a quella delle aree con tassi bassi. Questa analisi ecologica supporta i risultati di un grande studio caso-controllo, che ha suggerito che l’uso di oppioidi di prescrizione auto-riferito nel primo trimestre è stato associato con la gastroschisi (3). Non sono state pubblicate osservazioni sui modelli animali per questa associazione. In uno studio che esplora le esposizioni cumulative tra le madri di pazienti affetti da gastroschisi, l’effetto di un insieme combinato di fattori di stress, compreso l’uso di oppioidi su prescrizione, è stato maggiore tra le madri più anziane (4), il che è coerente con la constatazione dell’analisi ecologica che l’associazione tra tassi di prescrizione di oppioidi e gastroschisi sembra essere più pronunciata nelle madri di età ≥25 anni. I risultati di diversi studi hanno diversi punti di forza e di debolezza. L’attuale progetto ecologico manca di dati a livello di paziente sull’esposizione, ma fornisce informazioni sulle esposizioni a livello di popolazione e su tutti i casi di gastroschisi in ogni bacino di utenza. Gli studi caso-controllo hanno dati sull’esposizione a livello di paziente, ma si basano sull’autodenuncia materna e si limitano alle informazioni delle madri che hanno partecipato volontariamente agli studi di ricerca. Insieme, questi risultati forniscono prove convincenti della necessità di comprendere meglio il potenziale contributo dell’esposizione agli oppioidi nell’eziologia della gastroschisi, così come il possibile ruolo che gli oppioidi hanno svolto negli aumenti osservati della gastroschisi.
I risultati di questa relazione sono soggetti ad almeno tre limitazioni. In primo luogo, l’analisi ecologica non consente di dedurre la causalità dall’aumento della prevalenza di gastroschisi nelle aree in cui i tassi di prescrizione di oppioidi erano medi ed elevati rispetto a quelli in cui i tassi di prescrizione di oppioidi erano bassi perché non poteva collegare le prescrizioni di oppioidi alle singole madri o esaminare i tempi di utilizzo di oppioidi durante la gravidanza. In secondo luogo, non è stato possibile ottenere dati sui tassi di prescrizione di oppioidi specifici per paese, limitati alle donne, e i dati non includevano i farmaci oppiacei illegali, le formulazioni di buprenorfine usate per trattare il disturbo da uso di oppioidi o il metadone erogato attraverso programmi di trattamento con oppioidi. Tuttavia, le ricerche precedenti indicano che le donne hanno maggiori probabilità, rispetto agli uomini, di ricevere gli oppioidi prescritti e di riferire di aver ricevuto i loro oppioidi attraverso la prescrizione (8). Infine, questa analisi ecologica non ha tenuto conto delle differenze a livello di contea o di paziente; è possibile che altre differenze a livello di contea, ad esempio, nello stato socioeconomico, nell’età media al momento del parto, nella distribuzione dell’età o nella diversa demografia (ad esempio, la popolazione più anziana con livelli più elevati di dolore cronico o l’uso di oppiacei da prescrizione), possano aver influenzato questi risultati. Le future indagini che utilizzeranno i dati di sorveglianza o i dati di controllo dei casi cercheranno di esaminare i dati a livello dei pazienti per tenere conto di questi potenziali fattori di confusione, nonché dell’uso illecito di oppioidi, del fumo materno e di altre polisostanze.
Le tendenze aggiornate della prevalenza della gastroschisi possono essere utilizzate per guidare la futura scienza di base, la salute pubblica e la ricerca clinica sulla gastroschisi. Dato che la maggior parte dei neonati affetti da gastroschisi nasce da madri di età inferiore ai 25 anni, è necessario continuare la ricerca per concentrarsi su possibili fattori causali nell’associazione unica tra la giovane età materna e la gastroschisi. I risultati dell’analisi ecologica possono essere utilizzati per dare priorità alla scienza di base, alla salute pubblica e alla ricerca clinica sull’esposizione agli oppioidi durante la gravidanza e il suo potenziale impatto sui difetti congeniti. Avere una migliore comprensione di tutti i possibili effetti dell’uso di oppioidi durante la gravidanza può aiutare a fornire informazioni basate sull’evidenza ai fornitori di assistenza sanitaria e alle donne sui potenziali rischi per il feto in via di sviluppo.§
Cosa si sa già su questo argomento?
La prevalenza della gastroschisi è aumentata in tutto il mondo. Un precedente rapporto americano ha rilevato che la gastroschisi è aumentata nel periodo 1995-2012, con il maggior aumento tra le madri di età inferiore ai 20 anni.
Cosa viene aggiunto da questo rapporto?
Nel periodo 2011-2015, la prevalenza di gastroschisi è stata del 4,5 per 10.000 nati vivi, con un aumento del 10% rispetto alla prevalenza nel periodo 2006-2010. Un’analisi ecologica ha rilevato una maggiore prevalenza di gastroschisi in aree in cui i tassi di prescrizione di oppioidi erano elevati, a sostegno dei dati epidemiologici che suggeriscono un’associazione tra l’uso di oppioidi durante la gravidanza e la gastroschisi.
Quali sono le implicazioni per la pratica della salute pubblica?
Ulteriori ricerche sulla salute pubblica sulla gastroschisi sono necessarie per ottenere informazioni sull’eziologia, compreso il possibile ruolo dell’esposizione agli oppioidi durante la gravidanza sui difetti congeniti.
References
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- Gastroschisis: international epidemiology and public health perspectives.. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2008; 148C:162-79. DOI | PubMed
- 2011.
- Gastroschisis and cumulative stressor exposures.. Epidemiology. 2018; 29:721-8. DOI | PubMed
- Non-genetic risk factors for gastroschisis.. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2008; 148C:199-212. DOI | PubMed
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- Simple SAS macros for the calculation of exact binomial and Poisson confidence limits.. Comput Biol Med. 1992; 22:351-61. DOI | PubMed
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Fonte
Short TD, Stallings EB, Isenburg J, O’Leary LA, Yazdy MM, et al. (2019) Gastroschisis Trends and Ecologic Link to Opioid Prescription Rates — United States, 2006–2015. Morbidity and Mortality Weekly Report 68(2): . https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6802a2
